引言

近日,国家卫健委发布“关于印发年国家医疗质量安全改进目标的通知”,提出十个医疗质量安全改进目标,而“提高病案首页主要诊断编码正确率”就是目标之一,所以今后在填写病案首页的过程中,如何选择正确的主要诊断和如何给主要诊断编码就尤其重要了,提升该项正确率也有助于DRG及DIP试点工作的开展。然而住院病人情况复杂,有因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等待。鉴于临床情况复杂多样,当前医师书写诊断有时又未达到规范化要求,为了便于编码统计人员选准主要诊断并正确编码,本文从病案编码工作的角度出发,结合具体实例,讲解ICD-10编码中疾病主要诊断的选择方法。

疾病编码主诊断的选择

(一)总则

在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。

(二)疾病诊断填写顺序

1、治疗情况优先;

2、病因优先;

3、急性疾病优先;

4、本科疾病优先;

5、特异性情况优先。

(三)主要诊断的选择规则举例

1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。

例1:

高血压性心脏病

心律不齐

主要诊断:高血压性心脏病

2、如果出现的临床表现不是病因的常规表现,而是疾病的(某个阶段)某种严重后果,那么要选择此严重的临床表现为主要诊断,但是不选择疾病的终末情况(如呼吸循环衰竭)作主要情况。

例2:

冠心病

急性膈面正后壁心肌梗死

主要诊断:急性膈面正后壁心肌梗死

例3:

呼吸、循环衰竭

感染性休克

肺部感染

脑出血

主要诊断:脑出血

3、急性疾病优先

例4:

老年性慢性支气管炎并急性感染

支气管哮喘

肺源性心脏病

主要诊断:老年性慢性支气管炎并急性感染

4、严重疾病优先

例5:

老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺源性心脏病

主要诊断:肺源性心脏病

5、治疗情况优先

例6:

急性鼻窦炎(已治)

白内障(未治)

高血压

主要诊断:急性鼻窦炎

6、本科疾病优先

例7:

(入住耳鼻喉科)

癫痫

耳真菌病

主要诊断:耳真菌病

例8:

(入住神经科)

白内障

葡萄球菌性脑膜炎

缺血性心脏病

主要诊断:葡萄球菌性脑膜炎

7、当症状、体征有相关的明确诊断时,症状、体征不能作主要诊断。

例9:

血尿

膀胱移行性乳头状瘤

下肢静脉曲张

主要诊断:膀胱移行性乳头状瘤

例10:

腹痛

急性阑尾炎

主要诊断:急性阑尾炎

8、特异性情况优先

当主要诊断只是个笼统的术语,而其他诊断对性质有更为具体的描述,选择后者。

例11:

脑血管意外

糖尿病

高血压

脑出血

主要诊断:脑出血

例12:

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

主要诊断:二尖瓣狭窄

9、选择疾病情况

例13:

扁桃体切除术后

慢性扁桃体炎

(本次住院行扁桃体摘除术)

主要诊断:慢性扁桃体炎

主要诊断不会选?买它!

(四)各专科主要诊断选择特点

1、传染病

(1)与非传染病共存时,传染病为主要诊断。

(2)与恶性肿瘤同存时,以肿瘤为主(HIV)除外。

2、恶性肿瘤

(1)原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,且不是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择。

(2)未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码。

(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要编码。

3、妊娠、分娩、产褥期主要诊断的选择

本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择,也就是选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。

(1)人工流产

以流产为结局的妊娠,流产就是主要诊断;

因流产的并发症再次就诊者,该并发症可被选择为主要诊断。

(2)编码O80-O84是分娩方式的结局,当没有可分类于本章其他节的并发症或情况时,本节编码才能作为主要编码。即顺产、剖宫产、产钳分娩等分娩方式只有在没有产科其它并发症的情况时,才能作为主要诊断。

例如:

①孕40周,臀位,自然分娩,单胎活产。

主要诊断:臀位顺产。

②足月分娩,左枕前,单胎活产,第一期产程延长。

主要诊断:第一期产程延长

次要诊断:头位顺产

4、损伤与中毒

(1)多部位烧伤:以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

(2)多部位损伤:以最严重损伤的诊断为主要诊断。

(3)中毒:以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其它诊断。

(4)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码。

例如:

胸部穿刺伤伴有血气胸

主要诊断:创伤性血气胸

(5)颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码。

例如:

颅底骨折伴大脑挫裂伤

主要诊断:大脑挫裂伤

(6)骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码。

例如:

尺骨干骨折伴有开放性损伤

主要诊断:尺骨干开放性骨折

(五)主要手术操作的选择

1、手术操作分类与疾病分类一样,同样有主要操作与次要操作之分,即也要有主要诊断和次要诊断。

2、主要手术操作是指在本次医疗过程中,医疗资源消耗最多的手术或操作,它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作,通常与主要疾病相关。

3、选择主要手术操作时,只重规则,不考虑它与出院科别的关系。

4、当主要手术操作与主要疾病不相关时,在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用,即不给予更多的赔偿。

5、在手术与操作之间,主要诊断一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要诊断;在治疗与检查之间,一般要采用治疗作为主要诊断。

(六)医生的诊断书写习惯与ICD要求

国际疾病分类(ICD)是分类的国际标准,不是疾病命名的标准。医生书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断,但不能要求完全按照ICD-10书写诊断,因为ICD-10不是标准疾病命名。

疾病诊断书写问题及对编码的影响

1、并发症作诊断

将已经确定病因应合并书写的诊断分开书写,使用并发症作诊断。

例如

第一诊断为输尿管结石(N20.1);

第二诊断为肾积水(N13.3);

正确诊断应该是:输尿管结石并肾积水(N13.2)。

2、部位不明确

例如:

结肠息肉(K63.5),写为肠息肉(K68.8);

嵌顿性腹股沟疝(K40.3),写为嵌顿疝(K46.0)。

3、疾病诊断不按病例报告书写

(1)与病理诊断不符。

例如:

入院诊断甲状腺腺瘤,入院后病理报告为甲状腺乳头状腺癌0-1级,出院诊断却填写为甲状腺腺瘤(D84M/0),正确诊断是甲状腺乳头状腺癌0-1级(C73M/3)。

(2)疾病性质含糊笼统。

已做病理检查的疾病仍使用含糊笼统诊断。

例如:

入院诊断胃窦癌,入院后病理报告为胃窦印戒细胞癌,出院诊断仍笼统地填写为胃窦癌(C16.3M/3),正确诊断是胃窦印戒细胞癌(C16.3M/3);

入院诊断肾病综合症,入院后病理报告为肾小球微小病变,出院后诊断仍只填写为肾病综合症(N04.9),正确诊断是肾病综合症-肾小球微小病变(N04.4)。

4、未注明疾病的急慢性情况

未注明疾病的急慢性导致假定分类,编码准确性受影响。

例如:

颌下淋巴结炎,应注明急性或慢性,如为急性归皮肤皮下组织疾病(L04.0),如为慢性归循环系统疾病(I88.1),如未注明急、慢性情况,则假定为非特异性淋巴结炎,归循环系统疾病(I88.9)。

5、疾病的晚期效应

医师只写“XX病后遗症”漏掉了疾病的残留情况(即晚期效应的临床表现),导致主要编码遗漏。

例如:

脊髓灰质炎后遗症(B91),医师只写这一诊断,阅病案残留情况为马蹄内翻足,正确诊断是脊髓灰质炎后遗症-马蹄内翻足(主要编码M21.57马蹄内翻足,附加编码B91脊髓灰质炎后遗症)。

6、损伤和中毒外部原因未填写或填写笼统

(1)外部原因未填写,导致主要编码错误,外部原因编码漏掉。

例如:

一名员工不慎从建筑物上跌落,临床医师仅在出院诊断上填写脑出血,而损伤和中毒外部原因未填写,如不认真查阅病案,通常按非创伤性而归入循环系统疾病(I61.9)。正确书写应在出院诊断填写脑出血的同时,还必须在损伤和中毒外部原因填写不慎从建筑物上跌落(附加编码W13.6),此时的脑出血属创伤性,归损伤、中毒和外因的某些后果(主要编码S06.80)。

(2)外部原因填写笼统。

临床医师通常笼统地填写“车祸”、“跌伤”、“农药中毒”等,使编码受到影响。

如农药中毒,其分类原则主要是按中毒的意图,发生场所进行的。

例如:

在田间喷洒百草枯中毒(X48.7);

在家服百草枯自杀中毒(X68.0);

在家饮用水中被百草枯加害中毒(X87.0)。

7、滥用术后诊断术语

(1)错误使用术后诊断。

把本次住院通过手术治疗的某种疾病,以“XX术后”作为疾病诊断填写,多见于转科病案。

例如:

急性化脓性阑尾炎病人在外科做了手术,因合并别的疾病需转科治疗并在他科出院,出院诊断却填急性化脓性阑尾炎术后(无法编码),正确诊断应是急性化脓性阑尾炎(K35.9)。

(2)术后诊断书写不完整。

医师在书写术后诊断时通常只简单写上“XX术后”,而不写明术后住院治疗相关的诊断情况,增加了分类编码难度,因为手术后的情况很多。

例如:

术后切口感染(T81.4)、术后肠梗阻(K91.3)、术后复发(按原疾病编码)、骨折术后取钉(Z47.0)、术后随诊检查(Z09.0)等等。

二、影响编码准确性的原因分析

疾病诊断名称是疾病分类的基础,ICD-10有其严格的规范要求,疾病编码是否准确与临床医师的疾病诊断书写密切相关。临床医师书写疾病诊断不规范,究其原因有以下几个方面:

1、ICD-10知识欠缺。

我国医学院校均未开设ICD课程,临床医师对ICD-10不了解,没有掌握疾病诊断正确书写方法和ICD-10编码要求,在书写诊断时忽略了一些疾病特性的填写,对损伤和中毒外因填写不重视。

2、医学基础知识不全面、不扎实。

ICD-10编码需要根据疾病病因及临床表现、病历中提供的各种不同的特征来确定其编码,这就要求编码人员必须精通医学基础、临床医学及相关科学知识。

3、长期养成的不规范书写习惯。

临床医师对ICD-10重要性认识不足,学习愿望淡漠导致过去一些不规范书写习惯延续至今。

总结疾病编码正确与否,很大程度上依赖于临床医师们书写的疾病诊断。这就要求临床医师们从病案源头把关,做好病案诊断的书写工作,配合编码人员做好疾病编码工作。病案编码是一项较为繁杂又没有名利的幕后工作,医院DRGs的绩效评价和医保支付结果,十分重要。一个严谨而高效的病案室,医院医疗安全质量和服务水平的提高,医院绩效评价和收支平衡。希望越来越多的临床医师和编码人员能了解编码工作的重要性,配合默契,不断提高编码的准确性。本文采编自《中国病案》,仅供参考学习,版权归原作者所有,如有侵权请联系删除,谢谢!预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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