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我们常常看见医学的大咖（这里泛指真正临床摸爬滚打出来的真正大咖）领着徒子徒孙在病房里帅气的查房，在灯火辉煌的讲台中央，自带光芒。 并且每个人的介绍里都是一连串的荣誉头衔，每个人都能从容不迫的出现在博士硕士的论文答辩里，指点江山。 在我们大多数的主治医师以下的吨位里，这些前辈就是神一样的存在。 你可能会说，这有什么啊，现在抛头露面的公众人物多了，有点钱，有点权各个都能这么光鲜。 对不起，同学，你错了。临床这些大咖都是在实践捶打和渡劫里飞仙的。可以说，一手鲜花，一脚深渊。 你不信？那好，我就用第一人称讲几个病例吧，看看能让你信服不。 很多年前我刚刚毕业入科，因为年轻领导特意安排有经验的护士跟我对夜班，以老带新，这样值班能稳妥一些，我们就叫她王姐吧，现在她已经退休很多年了。 有一天夜班，王姐来说，丘脑出血一周的患者呃逆即打嗝，主要是由横膈膜痉挛收缩引起的，那时候我们一般会常规给予阿托品0.5mg肌注，医嘱下完，我去查看其他患者。 “李医生快来监护室！” 隔着走廊好远我都能听出王姐叫声里的焦急。 不好！一定是患者出大事了！ 我赶紧箭一样冲进了监护室。她颤抖的指着患者说“患者突然就这样了！” 原本刚才虽然瘫痪但还清醒的患者烦躁着，打砸着，叫骂着，很迅速的就进入了深度昏迷，呼吸急促，面色潮红，温度几分钟之内就高达40度！ 并且，双侧瞳孔都散大！ 当时我才开始临床生涯很短的时间，完全出于懵了的状态，但基本操作没忘记，降温，利尿对症治疗。 会不会是脑部再出血？患者昏迷迅速，瞳孔散大，这些似乎都指向这个可能。 复查CT！与其猜测，不如让事实说话。 可是复查CT后发现，脑内血量根本没有改变！ 那是怎么回事呢？我陷入了迷惑。要知道，病情变化的原因找不到，是临床的大忌，也就是说，你很被动。 我又在脑海里回放了一遍治疗过程，影响一下子在给阿托品那里暂停了。 我记得药理学里讲过阿托品中毒，阿托品化的症状和这个患者的临床改变很相似，但是需要达到一定剂量啊？至少需要5毫克， 为了证实我的想法，赶紧回办公室翻了一遍书。证实了，我确信是阿托品中毒。 于是我找到了王姐 “王姐，麻烦你，刚才您给患者的阿托品是肌注了0.5毫克不” “当然是啦！你看” 王姐径直把我拉到处置室，摆盘里有一个明显的0.5毫克阿托品玻璃瓶。 患者的病情经过治疗不断改善，一小时以后清醒，，体温也到正常温度了，心率也正常了，但是排尿困难，瞳孔依然散大。这就更证实了阿托品中毒的可能。 于是事情陷入僵局，很明显患者是阿托品中毒，但现有的证据不支持我的判断。 这怎么办？ 到今天为止，我也想不明白那天到底是什么支持我做出了一个非常规的举动，一个连我自己都不理解的举动。 我去处置室，我到水房，把垃圾桶里的所有垃圾倒了出来，一件一件的找。 病房里的垃圾要么不卫生，要么腐臭，这些我居然都忍住了。 最后知道我发现了什么？ 另一个已经打开的阿托品注射瓶，上面标注着“5毫克中毒剂量”。 当我把这个注射瓶子拿到王姐面前时，她一下子就大哭起来。说是眼花，不是故意的。 我回了一句“我知道您不是故意的，但您后来换瓶的举动差点害死我！”她沉默了，然后不停的道歉。我心软，没再追究。 第二天教授查房时看着散大的瞳孔，使劲掐了一把腋窝内侧。患者大喊一声“疼！” 给教授下了一跳！因为按患者的瞳孔，他应该是昏迷的。 [高位颈髓伤离死神多远？] 医院的特色专长是神经内外科，于是经常有外院患者特意来做头部CT检查并让我们会诊的。 有一天我带着病房的患者来CT室复查CT，赶巧碰见一个外院特意来做头部CT的，有些带患者来的医生面熟，于是打了个招呼。 “这患者怎么还带个颈托啊？”我隔着CT室的玻璃问道。 “这患者从高处坠落的，说头疼，脖子疼，我们头部看不好，特意来你们这检查会诊，颈托是我们急诊医生顺手给他带上的。” “哦，患者要是意识清醒，问题不大。”我安慰着他。 “就是这患者有点奇怪。四肢都不能动，咋掐也动，人还明白。” 听完这话，我有了一种不祥的预感。 于此同时，隔着CT室的玻璃都能听到患者突然四肢痉挛抖动的声音，我立即叫停了检查，冲了出去。 患者说不出话来，四肢强直痉挛像岩石一样坚硬，眼睛里全是恐惧。 突然，患者呼吸骤停了！ 四肢一下子软了下来。旁边一起来的医生和家属不知所措，我大喊着“准备担架车，去急诊室喊人，带上气管插管和呼吸机！”一边开始徒手的胸外按压。 这下其他人才反应过来，慌乱的开始找人帮忙。 经过努力，患者的自主呼吸回来了，但呼吸微弱。神志也恢复了过来。医院了，只好在医院住院，后期竟然做了手术。 ——上颈髓损伤（颈1-2）， 我估计延髓也累及. 这个患者显然是因为高处坠落导致的颈部外伤，累及颈髓，并且是高段（C1~C2）因此引起的瘫痪，痉挛，呼吸肌麻痹。回头我们总结的时候就很好判断了，难就难在预兆考虑这种可能。 在临床上，所谓的很多经验就是对病情的认知和预判。这很重要，随时决定一个人的生死。 下面我要说的一个事是我医生职业生涯里曾经面对过的最危险，最恐怖的事儿。 记得这件事以后，有大概三个月的时间我不敢上手术台，后期很久才慢慢自我调节过来。 患者女性，高龄（72岁），以“突发意识不清一小时”为主诉入院。 头部CT显示是左侧的基底节区脑出血，量很大，约有70毫升左右,脑中线也右侧移位。 患者瞳孔(左侧6.0mm右侧5.0mm)。 以上是基本查体，几乎每一项都指向左侧大量脑出血，虽然高龄，但是家属意见坚决，要求手术。 经过紧张快速的术前准备后，患者推进了手术室。 在麻醉师准备麻醉的空挡时间里，我又简单的给患者查体，以确保手术的准确性。 患者来之后查体是四肢不动的，病理反射是没有引出的。 经过快速颅内降压后，患者病情暂时缓解，刺痛肢体右侧能定位，左侧肢体刺痛仍然不动。而巴彬斯基病理征竟然出现在了左侧！ 什么意思呢？就是说患者的瞳孔改变和CT是一伙的，他们支持脑出血在左侧。而患者的肢体和病理征是一伙的，他们支持脑出血在右侧！ 这可让我犯难了，从来没遇到过这样的情况啊！再检查了一遍患者的瞳孔，发现左侧的瞳孔虽然变大，但是形态不规则不是圆形。 我走到手术室门口再次向家属询问，患者以前有过其他疾病没？做过手术没？ “没有啊，真没有啊！”家属回答的很干脆，但是眼神躲闪。 “请别隐瞒我，这关乎患者的性命！”我再次问道。 “她前几年做过左侧白内障手术，她有保险，我怕你写病志上不改报销了。。。” 我心里几乎骂了家属一万遍，真的，甚至有些愤怒！隐瞒最关键的病史会要命的！ 那么现在除了CT回报是左侧出血，其他的都指向了右侧出血。 左右事关重大，开错了左右，我的职业生涯基本可以宣告结束了。 脑海里飞速旋转着，几秒钟来回想了好多个可能。 “复查CT!”我坚定的说。 “可是这么重的患者很有可能死在半路啊，呼吸心跳骤停分分钟的事！” “开错了方向更可怕！走，我们带着呼吸机去！” 一行人急匆匆的冲向了CT室。很快屏幕就认证了我的观点“右侧出血！！！” 怎么会弄错方向呢？大家百思不得其解。 “我之前做了个踝关节的CT，于是我调了（脚先进），可能这患者查头CT时候我还没改回（头先进）”，CT室的检查人员吞吞吐吐的说。 这里解释一下，一般做头部，胸部，腹部，CT都是（头先进）。只有极特殊的一些检查才是（脚先进），如果没改过来，那么左右就是反的。 在患者开颅前，我已经在左侧画好开颅的入路了。 如果当时家属隐瞒病史成功， 如果CT调换未被发现， 如果我机械的按规矩开颅， 开错了，患者肯定活不了，我也死定了。 如果第一个患者我没救过来， 如果第二个患者没有医护及时抢救， 如果第三个患者开颅错了方向， 患者和我，都完了！ 平静的湖面下有暗流涌动！ 临床是什么？ 是那些电视剧里面带着听诊器得男神女神？ 是那些嘘寒问暖态度极好的知心大姐？ 还是那些手捧鲜花迎接热烈掌声得认？ 是，也不是。 我们自己的眼里，就是一群没日没夜，24小时不敢关机，经常半夜四点披星戴月赶路的人。 你根本不知道下一个病例你会遇到什么样的凶险，你根本不知道什么时候就过山车一样在生死里走一遭。 临床，手捧鲜花，足临深渊。 老李飞刀的刀客官您看着给，我想吃串?? 白斑医院排名长白癜风该怎么办
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