导读

一台手术是否成功，手术做得漂亮姑且很重要，围术期管理也是很必要的。

来源：医脉通

作者：医院

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案件回顾

患者王某，男，35岁，于年因车医院行血肿清除术+去骨瓣减压术，术后颅骨缺损19个月。

年9月，患者为医院接受手术治疗。

入院后查体：生命体征正常，意识清楚，计算力差，言语欠流利，左额颞部骨窗塌陷，双侧瞳孔等大，四肢肌力5级，肌张力不高，双侧病理征阴性。完善各项检查，向患者家属告知手术风险并签字同意手术。

年9月14日，在全麻下行原切口入路颅骨成形术，手术过程顺利。

患者术后入神经外科病房，给予丙戊酸钠、复方右旋糖酐、明可欣等治疗，一级护理、观察生命体征和瞳孔变化4小时一次。

术后第一天复查头颅CT示：颅骨修补术后改变；给予停止生命体征和瞳孔监测，二级护理。

术后第三天17时左右，患者面部口角处出现不自主一过性抽动，医方给予加用抗癫痫药物。

当天20时左右，呼之不应，查体不能配合。

20时40分，行头CT检查，途中患者左侧瞳孔散大，对光反射均迟钝；头部CT示：左侧术区大脑半球出血约6.6*4.6*3.6cm，双侧脑室受压右移，中线结构右偏。诊断脑出血、脑疝，急诊手术清除血肿。术中见：“无脑搏动，脑压高，硬脑膜与脑组织粘连紧密，硬脑膜与脑组织之间异常丰富新生血管，脑组织广泛变性，于左侧颞叶无血管区皮层造瘘，清除陈旧血液及血凝块，血肿腔内放置粗引流管1根，局部缝合硬脑膜，弃钛网，外接无菌引流袋。“

患者术后未醒入ICU病房。于术后8小时复查颅CT仍有血肿。

患者住院治疗79日，出院诊断：手术后颅骨缺失，脑出血，脑疝，癫痫。医院继续治疗，最终诊断：癫痫，头颅外伤，脑外伤后神经性反应，轻度认知障碍，行动不便。

患方索赔余万，医方不认可鉴定结果

患方认为，医方在手术过程中引发脑出血、合并颅内感染、并发脑疝、癫痫，导致最终严重损害后果（右侧偏瘫，轻度智能障碍，二便失禁），被定为二级伤残。遂诉至法院，要求医方赔偿各项损失共计万余元。

法院委托鉴定机构对本案进行了鉴定，鉴定结论指出：患者诊断明确有手术指征，实施手术治疗医方无过错。对于患者术后颅内出血医方发现偏晚，造成脑疝及颅内血肿清除术后仍残留出血的发生，不能排除与医方手术相关因素，对于患者的损害后果医方负有一定责任。患者颅骨缺损范围大，硬脑膜与脑组织粘连紧密，硬脑膜与脑组织之间异常丰富新生血管，脑组织广泛变性等，易发生出血，自身因素与医方诊疗过程中的过失共同造成了患者的损害后果。医院在对患者的诊疗过程中，存在医疗过失，该过失与患者的损害后果有共同因果关系。

医方对鉴定结果不认可，认为术后出现脑出血及后遗症是目前医学水平局限性及自身疾病特殊性决定的难以完全避免的并发症。

医方认为，第二次手术后出血不是手术造成的，术后第一天医方复查头颅CT，没有出血情况，术后第三天患者出现癫痫发作，经过药物控制好转，但过了几个小时后出现大发作，导致患者颅内出血。脑出血后经过手术治疗患者生命得以保全，虽然遗留了神经功能障碍，但这是目前医学水平不能完全避免的。血肿清除后还有少量血肿，是因为患者做过手术，患者脑内解剖结构已经紊乱，脑组织广泛变性，故再次手术容易诱发出血。患者本身有颅脑外伤史，这种颅脑外伤本身存在癫痫发作可能性，对此术前对患者进行了告知，术后给患者预防性的用了抗癫痫药物。因此，医方不存在过错，不同意承担赔偿责任。

后医方提交书面质询意见，要求鉴定机构就“颅内出血医方发现偏晚”的客观依据是什么，多久算及时，有无客观医学标准，“颅内出血清除术后残留出血的发生，不能排除与医方手术相关因素”是否是医方的过失，违反了何种诊疗规范进行解答。

鉴定机构出具书面说明，记载：

患者于-9-14行颅骨修补术，术后第二天，患者出现发烧（体温波动在38.2度），间断恶心，是否存在颅高压？不能不考虑。医方于术后第一天已停住了生命体征的观察。

-9-:00（术后第三天）病程记录记载：“患者于17:00（应该为早7:00，不会提前预知病情变化的）左右面部口角处出现一过性不自主抽动，临时给予加用抗癫痫药物，明确诊断癫痫……”之后（白天约12小时）没有重视患者的临床表现进行相关检查，亦没有对患者观察记录。“于晚上20:00左右时，患者再次出现左侧口角歪斜，呼叫不能答应，查体不能配合”。已出现昏迷，“拟行头CT检查途中，左侧瞳孔散大，右侧正常，对光反射均迟钝”。已出现脑疝。头部CT示：左侧基底节区脑出血60ml（较多），中线右偏。住在专科病房一级护理的病人发生脑疝，医方没有观察到脑出血、脑疝之前的病情变化，存在过错。根据人民卫生出版社《外科手术学（颅骨缺损修补术章节）》：颅骨缺损手术修补，对于某些大面积骨缺损常有硬脑膜缺损，骨膜或筋膜直接贴在脑膜表面并有粘连，将其彻底分离常造成广泛损伤，可仅分离到骨膜或筋膜外为止。本案被鉴定人颅骨修补术后发生颅内出血，与医方分离硬脑膜与脑膜粘连有关（病历中记载：剪开增厚之硬脑膜，硬脑膜与脑组织粘连紧密，硬脑膜与脑组织之间异常丰富新生血管，边分离边止血）手术过程不符合上述操作要求，与患者术后颅内出血有关。

法院最终采信鉴定意见，判决医方承担50%的赔偿责任，赔偿王某医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、辅助器具费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金59万余元，鉴定费及诉讼费2万余元。

老刘说案

对于颅骨缺损修补术，笔者作为一个内科医生还真是不敢说很了解。于是，找了一本中华医学会《临床技术操作规范神经外科分册》翻了翻，没有找到修补术，只找到了颅骨成形术。

手术相对其他神经外科手术来说好像简单不少：摆体位；消毒；原切口小心分离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘；镶嵌法或覆盖法修补；关颅，缝合头皮。在注意事项中特别指出，分离皮瓣时要小心分离，不宜将头皮分离过薄，勿分破，以免脑脊液感染。手术后并发症中提到了硬膜外积液或血肿，但是没有提到颅内出血。

医院经常做神经外科手术，印象中如果有硬脑膜缺损，应该是用补片修复的，颅骨修复时用3D技术打印一个装上不就行了。实施如此一个手术，术后手术同侧丘脑大量出血到底是什么原因？与手术是不是有关系？癫痫大发作是否会导致脑出血？患者术后为什么不进入ICU呢？笔者不敢判定。看了网上一些非权威的帖子，大体是认为这种手术需要仔细分离组织，一般来说术后并发症较少，这大概就是患者术后没有进入ICU观察的原因。

医方对于鉴定结论不认可的争议焦点主要是“颅内出血医方发现是否偏晚？”医方指出，患者于术后第三天的17:00左右出现了口角一过性抽动，医方给予加用抗癫痫药物。于20:00左右出现呼之不应，查体不能配合，20:40行头CT检查，途中患者左侧瞳孔散大。病历中的病程记录也记录了是在17:00患者开始出现异常。因此，医方的处理是及时的。

但是，鉴定专家可不买账，把病程记录“抠”细到了极致。病程记录时间为9:00，可内容却写着17:00的事情，前后矛盾，医方预知未来。于是，鉴定专家直接判定患者为7:00发病。事实如何无法考证，但病历是医方写的，有错误被误读结果都得自己认。于是，就被判定为出现症状后12个小时没有完善检查。是不是不服？病程记录再往前看，术后第一天是做了头颅CT，但是术后第二天患者出现了恶心的症状，是不是出血了？医方没有CT检查的证据证明没出血，当天连护理级别都降为了二级，估计病程记录上也没有患者查体、生命体征的详细描述。

医方应尽的谨慎注意义务表现在哪里呢？

术后监护多久是必要的？

在围手术期，术后出现并发症和各种意外可能是较常见的。虽说术中总是凶险异常，但毕竟择期手术在台上下不来的还属少数。至于术后需要监护多久，好像没有明确的要求，不同的科室、不同的手术、不同的病情，需要注意的事项不同，监护时间都是因人而异。翻看了《临床技术操作规范神经外科分册》的相关章节，也只是提到需要预防感染，根本没有提到术后监测问题，对于术后观察时间更是没有详细的规定。

医院是一家神医院，开颅手术比较多，颅骨修补术也经常做，还有很多都是婴幼儿。印象中，大部分患者术后都需要在ICU观察一段时间，短则数小时，长则一两天。都是要待患者完全清醒，生命体征平稳，病情比较稳定了再转入普通病房。相对于普通病房，ICU的医生和护士具有更高的诊治水平，观察更细致入微，更能及早发现患者的“风吹草动”。

如何才算是监护到位、观察仔细、发现及时呢？笔者在拜读过N个医疗损害纠纷案件判例后感觉到，只有没有导致严重后果（伤残、死亡），才算是及时、到位。术后监护多久才算合适，以保障安全为标准。术后监护6小时，患者恢复良好，6小时就是足够的。术后监护6天都平稳，刚停监护，患者病情就变化了，没有及时发现也不行。鉴定专家的观点可能是，只要医护人员谨慎观察了病情，就应该能够发现蛛丝马迹，如果能积极完善检查，就可以早期诊断并发症，早期治疗积极干预就不会导致严重后果。

想必看到这里很多脉友又会开始义愤填膺了，之所以很多术后发生的情况被称为意外事件，就是在意料之外啊！如果都能先知先觉就都成神仙了。不管如何看待这个问题，都不能回避现实，作为医生应尽的诊疗义务和高度的谨慎注意义务，标准是很高的。这一标准不会因为医生管多少张床、做多少手术、搞多少科研、加多少班而降低，这是对生命的尊重，是对患者信任的回馈。

病历书写，能不能长点儿心？

最后，笔者还是需要说说病历书写的问题。

在4月13日的《医眼看法》栏目中，笔者分享了一个类似的案件，提到了病历书写问题。（往期回看：《患者术后死亡，医方被判赔66万，“告知不充分”的坑如何跳过？

医眼看法》）一位脉友回复说，“这个患者其实就是手术没做好。难道是因为病历没写好导致患者死亡？”

脉友留言

在这里，要解释一下，对于医疗事实，特别是与手术相关的事实往往是改变不了的。在什么麻醉下实施了一个什么手术，手术后出现的各种情况都不能除外与手术有关系，最后造成了一个什么后果，这些都是不可改变的客观事实。但是，在这个过程中的有些事实是需要根据病历来确认的，以评价医方在此过程中是否有过错，以及过错的大小。

首先，就是手术记录。很多外科医生都认为自己会写手术记录，呵呵，还差得远呢！大部分医生手术记录都是模板再稍作修改，有些医生手术记录真是简洁到了极致。笔者也不敢说会写手术记录，举个例子来说明手术记录书写有多重要。

某患者腿上长了个良性肿瘤，术前已发现此肿瘤与神经关系密切，术中医生将腓神经切断，在未能切除肿瘤后结束手术。在鉴定听证会上，鉴定专家指出，此良性肿瘤的诊疗规范中明确指出，该类肿瘤起源于神经鞘可能与神经关系密切术中容易导致损伤神经，需要在术中分离组织时注意保护神经。医方回答在术中已经采取了保护神经的方法，但由于在手术记录中没有体现，因而不能证明医方尽到了注意义务，鉴定专家不予认可。即使是在术前明确告知手术一定会损伤神经，患者也接受了损伤部分神经切除肿瘤的做法，依旧是以医方承担主要责任收场。

笔者认为，首先手术记录应该按照权威的操作规范、手术学专著来写，手术过程要按照规范步骤来写。其次，需要在手术中注意的事项，要在操作步骤中有所体现。随后，还需要在必要时描述一下术前所见，比如术中刚暴露术区就发现由于既往手术或外伤，局部组织粘连严重、组织结构混乱、层次不清（笔者不是外科医生，用词可能不准确请见谅），分离组织难免造成损伤，因此采取了**方式，最大程度保护**。

曾见过一个案例，手术记录中就有类似的几句话，在最终鉴定结论时，专家指出患者由于自身原因导致手术难度提高、风险增大……医方最终承担轻微责任（10%）。总之，就是要手术流程规范、手术有些困难、对各种风险都注意到了、出现损害不可避免。

本案中，医方的手术记录竟然描述了分离硬脑膜和脑膜粘连（病历中记载：剪开增厚之硬脑膜，硬脑膜与脑组织粘连紧密，硬脑膜与脑组织之间异常丰富新生血管，边分离边止血），这个手术好像是在硬脑膜外进行的，书上还特别提示注意不要弄破硬脑膜。鉴定专家直接指出手术不符合操作要求，不知道是不是应该为医方的诚实点赞。

再来说说术后病程记录，根据病历书写规范是术后三天每天都需要有病程记录。前卫生部制订这样的制度应该是要求医生在术后三天要密切观察病人的情况，不是写了病程记录就完事了。医生应该在术后仔细观察患者病情，记录生命体征、专科查体情况、辅助检查情况，分析术后恢复情况，是否存在风险，治疗方案如何。

术后如果每天病程记录上都有生命体征的正常记录、查体都是正常的、必要检查结果正常，突然几点几分出现症状，及时检查、及时诊断、及时处理，这样才能被判定是意外。本案中，术后第二天就在病程记录中记录患者异常症状，没有进一步分析、检查、判断，第三天患者就病重了，如何能被看作是够谨慎、够注意、够及时？

还有，有些医生术后三天病程都写得挺细致的，症状、生命体征、查体、辅助检查、治疗计划都挺全面的。但仔细一看，三天内容一样啊！关键是术后三天，患者体温、血压、心率都一样。看看体温单，心率、体温每天在升高、血压在逐渐下降，根本都对不上，这种病程让鉴定专家看了不拍桌子才怪。

后记

作为一个内科医生，总感觉外科医生专科能力超强，但其他专业功底稍差，管理患者不够细致。一台手术是否成功，手术做得漂亮姑且很重要，围术期管理也是很必要的。强调病历的书写不但是要留取保护自己的证据，还应该在书写病历的过程中多思多想，是不是漏掉了什么？如何才能做得更好？

顾问律师：

梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文案例来自于：北京法院审判信息网