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卡介苗接种反应 https://m-mip.39.net/czk/mipso_4329412.html蛛网膜下腔出血患者机械通气时间延长的相关因素——RAISE评分翻译：李琪琪医院重症医学科校译：韩雅琦医院重症医学科摘要 目的：自发性蛛网膜下腔出血患者经常需要机械通气。我们旨在确定与蛛网膜下腔出血患者机械通气时间延长相关的因素，并为机械通气时间延长创建一个新的预测评分。 设计：具有回顾性数据分析的前瞻性队列研究。 地点：三级学术医疗中心的神经重症医学科。 患者：连续名非创伤性成人蛛网膜下腔出血患者。 方法：在机械通气患者中，我们确定了机械通气时间大于48小时、大于7天和大于14天的相关因素，对照组分别为机械通气小于或等于48小时、小于或等于7天、或在多变量广义线性模型中小于或等于14天的相关因素，而在48小时、7天或14天之前死亡的通气患者和从未通气的患者被排除。我们将这些因素纳入新的预测评分（RAISE评分），来预测机械通气时间超过7天。该计算基于60%蛛网膜下腔出血患者的随机数据集，并经过内部验证。 干预措施：无。 测量和主要结果：患者年龄57岁（四分位距，47-68岁），Hunt和Hess分级中位数为3(1-5)。名患者（82%）需要机械通气9天（2-20天）。在多变量分析中，较高的急性生理学评分与机械通气时间大于48小时、大于7天和大于14天相关，较高的Hunt和Hess等级与大于7天和大于14天相关，早期神经影像学发现与机械通气超过48小时（脑积水；高级别蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分）、超过7天（高级别蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分，同时发生脑内出血）相关，但不与机械通气时间超过14天相关。RAISE评分，包括年龄、急性生理学评分、Hunt和Hess评分、蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分以及同时发生的脑内出血，通过超过7天的机械通气时间对患者进行准确分层（C统计量为0.）。RAISE评分为12分预测机械通气超过7天的可能性为60%。 结论：入住ICU后24小时内检测到的初始疾病严重程度和神经影像学检查结果与蛛网膜下腔出血患者需要延长机械通气时间有关。这些结果可能有助于患者家属和护理人员更好地预测治疗过程。 关键词：重症医学；机械通气；神经病学；蛛网膜下腔出血 在保护气道、呼吸衰竭、精神状态改变、需要镇静镇痛方面，或在动脉瘤闭塞期间，非创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)后的患者经常需要机械通气。卒中患者依赖于机械通气是由于它较高的死亡率和发病率，然而，机械通气时间的延长与卒中患者更高的死亡率和发病率相关。由于脑积水导致的选择性手术、癫痫发作或精神状态改变大多只需要短期机械通气，而由于脑损伤、呼吸衰竭的严重程度、和其他器官功能障碍延长ICU住院时间的长期机械通气则与较高的死亡率相关。 对需要延长机械通气时间的患者进行早期诊断，有助于ICU危重患者的管理，帮助患者家属和护理人员更好地预测ICU病程。在脑出血(ICH)患者中，几个危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、血肿体积增加、脑积水、格拉斯哥昏迷评分较低、中线偏移和出血的丘脑位置已被确定与机械通气时间延长相关。评估1)神经功能，2)神经病变，3)一般器官功能/程序的卒中相关的早期气管切开评分(SETscore)，最初是用于预测通气性卒中患者早期气管切开的需要，而该评分也对延长机械通气时间具有良好的判别能力。使用SETscore，弥漫性脑病理、脑出血体积增大和脑积水的神经影像学证据对延长机械通气时间具有较高的预测价值。但是由于现有的研究主要调查了患有缺血性卒中和ICH患者，尚不清楚这些因素对于非创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者是否也具有预测价值。在目前的观察性队列研究中，我们的目标是早期识别与非创伤性SAH患者机械通气时间大于48小时、大于7天和大于14天相关的早期发生因素。此外，我们计算了一个评分来估计机械通气时间大于7天的概率(蛛网膜下腔出血患者延长通气时间[RAISE]评分)。我们假设疾病严重程度较高、神经影像学表现较差以及早期出现并发症的患者需要延长机械通气时间。方法 研究设计、设置和患者选择 本研究设计以《加强观察性研究在流行病学报告中对观察性队列研究的报道》为指导。在名筛查的患者中，年至医院(Innsbruck医科大学)神经内科ICU收治的名非创伤性SAH患者符合纳入标准，并前瞻性纳入当前的观察队列研究。入选标准为:1)经头部CT或MR扫描证实为非创伤性SAH;2)年龄大于或等于18岁;3)在ICU住院至少24小时。排除标准包括1)动静脉畸形，2)拒绝同意，或3)入院晚(SAH发病后7d)。Innsbruck医科大学的机构审查委员会审查并批准了这项研究(AM-/4.6)。根据《赫尔辛基宣言》，所有研究患者或法律代表按照本研究中包括的当地法规已获得知情同意。患者管理和分级 患者管理符合美国心脏协会和欧洲卒中组织制定的指南，但除外在低级别的患者中静脉应用尼莫地平。临床分级采用Hunt和Hess(HH)分级。入院CT扫描采用改良的Fisher(mFisher)评分和蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分(SEBES)评分，其中3-4分为高级SEBES评分。所有患者随访血管痉挛，采用重复经颅彩色编码双超(LOGIQS8;GEHealthcare,Chicago,IL)。血管痉挛的诊断是在大脑中动脉和/或前动脉平均流速大于cm/s，经颅彩色编码双相每日平均速度变化大于50cm/s，或Lindegaard比值大于3的情况下进行的。严重血管痉挛(cm/s)进行诱导性高血压治疗，并通过导管脑血管造影进一步证实并评估动脉内尼莫地平的应用。迟发性脑缺血(DCI)被定义为临床恶化(格拉斯哥昏迷评分下降≥2分)，CT或MRI扫描上出现新的局灶性神经功能缺损或新的梗死，且不能归因于其他原因。机械通气开始于患者1)动脉瘤固定前，2)有直接或间接颅内高压征象，包括格拉斯哥昏迷评分低(≤8)和影像学标记物，3)吞咽或咳嗽反射减少，4)有呼吸功能不全或严重急性呼吸窘迫综合征征象(PaO2/FiO2比值，Horowitz指数mmhg)。病人尽快脱离呼吸机。在机械通气患者中，根据治疗医师的判断，通过持续静脉滴注咪达唑仑和/或舒芬太尼实现镇痛镇静。通常，压力调节容量控制通气模式用于滴定大于35mmhg的Paco2水平。为了尽快脱离呼吸机，使用压力支持和持续气道正压辅助自主呼吸。符合常规肺脱机参数的患者(少量气管内分泌物，Pao2/Fio2比值≥，呼气末正压≤6cmH2O，呼吸频率30，分钟通气量≤10L/min，潮气量≥5ml/kg)和适当意识水平（服从命令；排除，即继发于失语症）如有需要，由神经重症医师和经过认证的言语治疗师评估吞咽困难、咳嗽和咽反射(气道保护反射)。最后，拔管是基于神经重症医师的个人决定，特别是在意识水平下降的患者中。在所有患者中，目标温度管理旨在将温度控制在36.5°C至37.5°C之间，并进行了发热预防。数据收集 作为一项正在进行的前瞻性队列研究的一部分，研究小组和神经重症治疗医师在每周的会议上收集和讨论医院并发症。在出血3个月后，由一名研究护士通过电话访问采用改良Rankin评分法对患者的临床病程进行评估功能结果。用于计算入院前24小时内急性生理学评分(APS)的连续变量和实验室结果被记录在患者数据管理系统(中心重症8.1SP7)中。统计方法 这是对前瞻性记录数据的回顾性分析。所有符合纳入标准的前瞻性队列患者均被纳入最终分析。没有进行样本量计算。通过使用单变量分析(t检验、MannWhitneyU检验或Fisher精确检验)，我们确定了与延长机械通气时间相关的有临床意义的变量。我们使用广义线性模型(GLMs)进行多变量分析（分析是在R(RCoreTeam,)中进行的），使用R4.0.2和MASS版本7.3-51.6中的StepAIC函数执行特征选择。我们基于Akaike信息标准(AIC)进行分析，采用前后逐步的特征选择，包括年龄、性别、入院时的HH、APS、意识丧失、入院时的mFisher评分、入院时CT扫描出现ICH、需要进行室内外引流(EVD)的脑积水、动脉瘤大小、SEBES、动脉瘤治疗方式(盘绕/夹闭)和吸入性肺炎(保护性插管前描述吸入性肺炎和提示胸片结果)。血管痉挛和DCI变量仅包括在大于14天的模型中，因为它们在临床过程中出现较晚。在第一次特征选择之后，我们包含了术语之间的交互作用，并执行了另一个逐步选择，并保存了为模型提供更多信息的交互作用。对机械通气时间大于48小时、大于7天、大于14天作为二元因变量分别建立模型。对照组为机械通气时间≤48小时、≤7天、≤14天的患者，未插管的患者排除在各自模型之外。此外，为避免选择偏差，分别排除了在48小时以内、7天以内、14天以内死亡的患者（补充图1）。使用“survminer”0.4.8和“survival”1.3-25进行单独分析，使用log-rank来分析与机械通气时间延长相关的最重要的单变量因素。“事件”被定义为SAH之后的第二天。如果患者死亡，则进行审查。使用版本0.3.1的R包记分卡计算RAISE分数以估计机械通气时间延长大于7天的概率。使用“woebin”函数生成预测变量的最佳分箱。训练集包括60%的随机选择的患者。在SAH发作后7天停止治疗的患者被排除在分析之外。基于GLM将分数分配给分箱变量，目标分数为15。在第二步中，使用“perf_eva”函数评估评分，并使用pROCVersion1.16.2软件包进行受试者工作特征(ROC曲线95%CI)分析。使用ggeffects版本0.16.0以图形方式说明了分数的预测概率。通过ROC曲线对评分结果进行检验。进一步的分析使用IBM-SPSSV24.0(SPSS,Armonk,NY)进行。显著性水平设为α=0.05。结果 一般特征 在名接受筛查的患者中，我们纳入了名代表所有严重程度等级的SAH患者。患者的中位年龄为57岁（四分位距[IQR]，47-68岁）。表1中给出了人口统计学、医院并发症和结果的详细信息。名患者中有名(81%)需要机械通气，时间中位数为9天（IQR，2-20天）。在从未接受机械通气的患者中，重复脑血管造影未发现动脉瘤(54/55,98%)或动脉瘤未固定，一名患者因合并症和高龄而停止治疗。延迟0天（IQR，0-3天）后，36名患者（12%）决定退出治疗。22天（17-27天）后，42名患者（14%）进行了气管切开术。48名患者在住院期间死亡（16%）。与MV超过48小时相关的因素图1.采用HuntandHess(HH)评分(A)和急性生理学评分(APS)(B)进行分层，Kaplan-Meierone减去根据HuntandHess(HH)评分(A)和急性生理学评分(APS)(B)分层的机械通气自由概率的生存曲线。Log-rank分析表明显著性水平。如果病人已经死亡，就会进行审查名患者中有名(68%)需要机械通气大于48小时，而机械通气小于或等于48小时，包括18%的入院HH1-2患者，22%的HH3和60%的HH4–5。16名患者在2天内死亡并被排除在该分析之外（补充图1）。单变量分析中与机械通气大于48小时相关的因素见表2。在多变量分析中，与机械通气大于48小时相关的因素是更高的APS（调整优势比[OR]，1.22；95%CI，1.11–1.36；p0.），需要EVD的脑积水（调整后OR，5.15；95%CI，1.85–14.96；p=0.），入院时高级别SEBES（与低级别SEBES相比；调整后OR，1,.29；95%CI）,3.40–5,,.17；p=0.）和高龄（每年；调整后的OR，1.06；95%CI，1.02–1.11；p=0.）（表2）。与机械通气大于7天相关的因素 名患者中有名(57%)需要机械通气超过7天。26名患者因7天内死亡而被排除在外（图1）。表3显示了单变量分析中与机械通气大于7天相关的因素。在多变量模型中，在校正年龄和吸入性肺炎后（表3），较高的HH等级（调整后OR，2.71；95%CI，1.83-4.22；p0.）、较高APS（调整后OR，1.12；95%CI，1.05–1.20；p=0.），入院时CT扫描是否存在ICH（调整OR，3.21；95%CI，1.07–10.34；p=0.）和入院时高级别SEBES（调整OR，5.53；95%CI，1.90–17.54；p=0.）会使患者机械通气延长大于7天更为常见。对机械通气大于7天的风险进行RAISE评分 基于多变量模型，我们计算了RAISE来估计机械通气大于7天的概率(表3)，并且只包括每个SAH患者入院24小时内可以评估的变量。根据APS、年龄、HH评分、SEBES和入院时CT扫描是否有脑出血，分配5-19分。得分越高，表示机械通气大于7天的概率越高（图2A-C）。分数小10分表示机械通气大于7天的低风险(0–25%)，10–11分表示中等风险(26–50%)，大于或等于12分表示高风险(50%)，大于或等于14分表示机械通气大于7天的风险大于75%（图2，B和C）。评分的可信度很高，ROC曲线下面积为0.（95%CI，0.–0.；图3）。在训练组(60%)中，曲线下面积(AUC)为0.，在测试组(40%)中，AUC为0.。图2.蛛网膜下腔出血患者延长通气(RAISE)评分的记分卡显示(A)对每位患者的分配，(B)在每个分配点机械通气(MV)大于7天的风险(%)总和，以及(C)曲线显示基于示例患者的指定点的MV大于7天的预测概率。APS=急性生理学评分，ICH=脑内出血，SEBES=蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分与机械通气大于14天相关的因素 在排除33例因出血后2周内死亡的患者后，例患者中86例(41%)机械通气时间大于14天。更高的HH评分(调整后的OR,6.01;95%置信区间,2.62-16.40;p0.)和较高的APS(调整后的OR,1.08;95%置信区间,1.01-1.15;p=0.)与机械通气延长大于14天相关(表1）。讨论 本研究表明，成人非创伤性SAH患者通常需要延长机械通气时间。我们证明，在入院24小时内评估疾病严重程度的临床和神经影像学表现可以预测患者延长机械通气时间的高风险。此外，我们提供RAISE评分作为临床工具，对机械通气7天的高危患者进行分层。该评分可用于临床医生与亲属的沟通和危重SAH患者的治疗。据我们所知，这是第一个明确调查机械通气相关时段及相关因素的研究，以描述这些患者并指导重症人员对SAH患者的管理。RAISE评分可能有助于计划在没有呼吸机和医护比例较低的中级医疗机构进行分诊。与SETscore类似，我们确定了与机械通气时间延长相关的三个主要因素:1)最初的临床疾病严重程度(HH级别)，2)早期神经影像学表现(脑积水，SEBES，实质出血)，3)最初24小时内系统性器官功能障碍增加(APS)。与SETscore相比，RAISE评分包括HH评分、SEBES评分和是否有脑出血作为SAH患者的特定实体。较高的HH意味着意识水平下降和局灶性神经功能缺损导致保护反射不足和误吸风险。重要的是，HH等级传统上与血管痉挛和DCI的较高风险相关，而这些风险与机械通气时间延长有关。此外，颅内出血的严重程度增加了呼吸衰竭的风险。在这里，我们发现了代表机械通气时间延长大于48小时和大于7天的颅内病理变量。较高的SEBES可量化局灶性和全局性脑肿胀，并在局灶性脑肿胀压迫脑干或全身性脑水肿的重症病例中与颅内压升高有关(12)。中枢呼吸动力减弱，假性球麻痹导致保护反射失败和急性吞咽困难。在之前的一项研究中，我们证明了在我们的队列中，脑水肿(高级别SEBES到低级别SEBES)的缓解大约需要8天，这与它作为相关因素导致机械通气延长大于7天的作用相一致。与缺血性卒中和ICH患者的研究一致，脑积水与我们患者的机械通气延长有关。多达50%的SAH患者会出现阻塞性脑积水，需要放置EVD。基于可逆条件，一项针对卒中患者的多中心队列研究也显示，入院时脑积水的存在只能预测机械通气大于48小时，但不能预测机械通气大于7天或14天。入院CT扫描出现脑实质出血的患者机械通气超过7天的频率高于无脑实质出血的患者。脑出血与局灶性神经功能缺陷有关，并可能使意识水平恶化。有趣的是，颅内病理与机械通气大于14天无关。这些结果表明，急性颅内病理只决定了机械通气的中间时间的需要，患者的初始疾病严重程度与机械通气时间大于14天有关。或者，ICH和机械通气大于14天之间缺乏相关性可能是由我们模型中包含的一个相当小的队列造成的。APS的升高与机械通气大于48小时、大于7天、大于14天有关。APS是一个复合评分，包含心血管和呼吸系统的变量，以及温度和电解质紊乱。众所周知，严重脑损伤与全身表现有关，包括心源性休克、神经源性肺水肿、发热、电解质紊乱和SAH后全身炎症反应综合征。较高的APS常见于更严重的突发事件、肺吸入和应激性心肌病患者。脑-心-脑-肺相互作用的病理生理机制包括颅内压的初始升高伴随着脑灌注不足，从而引发早期脑损伤和交感神经系统激活的级联反应。因此，在我们的患者中，较高的APS很可能反映了继发于出血的较高的初始疾病严重程度。年龄仅与插管时间延长大于48小时有关。这可以部分地解释为包括肺部和心血管疾病在内的更高频率的合并症。此外，高龄和衰弱与多个生理系统的储备丧失相关，使这些患者容易发生不良事件。严重脑损伤患者的脱机过程往往会延长，传统的拔管标准并不一定适用。意识水平低下、脑损伤继发的结构性脑损伤包括脑干病变、神经肌肉功能障碍、呼吸力学异常，均可导致气道保护不足、无法清除呼吸道分泌物，从而区分SAH患者与普通ICU患者。脑干损伤可能导致下颅神经核损伤，吞咽困难，咳嗽和呕吐反射消失，导致机械通气时间延长。因此，在这方面，我们可以证明延长的机械通气时间和更高程度的疾病严重程度与SAH后吞咽困难有关。我们的结果表明，所有延长机械通气的因素都是不可改变的。尽管如此，早期患者特征可能有助于临床医生进行ICU管理，包括分诊。这可以通过使用RAISE分数来实现。例如，大于12的评分将机械通气大于7天的高风险患者分层为大于50%。该结果可能进一步有助于患者亲属和重症医师更好地预测治疗过程。基于我们的研究设计，我们无法在入院时确定哪些患者会受益于早期气管切开术。在我们的队列中，继发性并发症(包括DCI)患者气管切开术的发生率较高(数据未显示)。到目前为止，RAISE评分仅在单中心队列中进行验证，反映了我们中心内实践的一致性，并且应进行外部验证以实现通用性。本研究的几个局限性值得提及。最重要的是，这是对前瞻性收集数据的回顾性分析。因此，我们只能根据关联而不是因果关系得出结论。此外，由于对所有患者采用相同的治疗算法，本单中心研究不具有通用性。其次，我们的方法学受限于缺乏一个前期样本量计算。因此，该研究在发现重要关联方面可能动力不足，需要更大的样本量。 结论在本研究中，我们确定了成人SAH患者机械通气延长的相关因素，这些因素可以在ICU入院后的最初24小时内进行评估，并提出RAISE评分来估计延长插管时间大于7天的可能性。这些结果可能有助于患者家属和重症医师更好地预测治疗过程。具体来说，延长机械通气的需要可以支持临床医生规划ICU资源。我们的结果确认和RAISE评分的外部验证仍然需要。重症超声研究组 扫码
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