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前纵裂经胼胝体入路

经侧裂入路

作者：HungTzuWen,AntonioCesardeMeloMussi,AlbertL.RhotonJr.,EvandrodeOliveira,HelderTedeschi

译者：王江飞傅西安

经侧裂入路能到达位于基底池、下角前部和第三脑室前部的病变［17，27~29］。

解剖因素

侧裂位于大脑基底和外侧面，分为浅部和深部。浅部由1个主干和3个分支构成（图3a）。主干从钩回的半月回向内侧延伸，在额叶基底部和颞叶之间，到达蝶骨嵴末端的外侧，在大脑外侧面干分为前水平支、前升支和后支。深部（池）划分为前部（即蝶骨室）和后部（即岛盖室）［30］。蝶骨室出现在岛阈区域，在前穿质外侧缘（图3b），是额颞叶之间蝶骨嵴后部的一个狭窄空间，与颈动脉池（外侧沟）相通［31，32］。岛盖室由2个狭窄裂组成：盖裂在额顶和颞岛盖相对缘之间，岛裂有一上支位于岛叶和额顶岛盖之间，有一下支位于岛叶和颞岛盖之间（图1g）［30］。

图3（a）左半球侧面观：1.中央前回；2.中央后回；3.缘上回；4.角回；5.额下回三角部；6.额下回岛盖部；7.额下回眶部；8.外侧裂后支；9.额上回；10.额中回；（b）底面观：1.眶部；2.视神经；3.三角部；4.膝部大脑中动脉；5.垂体柄；6.前穿质；7.杏仁核；8.岛阈；9.岛盖部；10.海马头；11.中央前回；12.中央后回；13.缘上回；M1.大脑中动脉蝶骨段；M2.大脑中动脉岛叶段；M3.大脑中动脉盖段；（c）右颞盖上面观：1.三角区；2.胼胝体球；3.颞平面；4.颞横回前部（Heschl’s回）；5.穹窿；6.颞干；7.齿状回；8.海马旁回；9.下脉络丛点；10.颞上回；11.海马头；12.岛阈；13.极平面；M1.大脑中动脉蝶骨段；M2.大脑中动脉岛叶段；M3.大脑中动脉岛盖段；（d）经侧裂入路患者摆放体位和头皮切口，在发迹后开始切开头皮，于颧弓上缘弯曲向后到中线结束，切口向后延伸将依据病变的范围改变

盖裂脑回组成大脑侧裂的额和顶岛盖，从后向前为缘上回、中央后回、中央前回、岛盖部、三角区和眶（图3a），组成大脑侧裂的颞岛盖的脑回，从后向前为颞平面、颞横回和极平面（图3c）［33］。额顶岛盖的每个脑回都与其颞侧的对应脑回密切相关。

岛裂最好通过岛叶的解剖确定。大脑侧裂内侧壁是岛叶或Reil岛，只有当大脑侧裂缘广泛分离时才能显露。岛叶为倒金字塔形（图1a、g），通过岛阈连接颞叶和眶后回（图3b）。岛阈由钩束纤维组成，被一薄层灰质覆盖。单词“阈”的意思是临界，引用“阈”来表明岛阈是颈动脉池内侧部和大脑侧裂外侧之间的界限［32］。岛叶被一深沟环绕并从岛盖分开，称为岛叶的环状或限制沟，分为3部分：上部、前部和下部。岛叶的沟和回从岛阈呈放射状指向上方。岛叶前部由3~5个短脑回组成，岛叶后部由2个长脑回组成［34］。

从显微外科和放射学观点来看，岛叶代表由末端、外部、内囊、屏状核、基底神经节和丘脑组成的一团组织的外部覆盖层。岛叶的上、前、下和后限在外侧的投射与这团组织的上、前、下和后限相对应。前角、体部和下角分别与岛叶的前环状、上环状、下环状沟有关，三角区与岛叶上环状和下环状沟之间的连接点相关。

大脑侧裂最重要的内容物是大脑中动脉［30，35］，分为4段。·M1或蝶骨段，从颈内动脉分叉处发出到岛阈。M1首先在颈动脉池走行，延续到蝶骨室，其向上与前穿质［36］、向下与颞叶极平面、向前与蝶骨小翼相关，向后颈动脉池M1段近半段与钩的前内侧面相关，而大脑侧裂主干M1段远半段与岛阈后部相关（图3c）。M1段显示2种形态的分支：外侧豆纹动脉大多从M1段上或后上侧出现并穿透前穿质，而早期分支指向颞叶供应颞极。在86%的案例中大脑中动脉分叉出现在到达岛阈之前。·M2或岛叶段，与岛叶表面相关，从岛阈延伸到岛叶的下或上环状沟，走行在大脑侧裂的岛室，由上和下干及其分支组成。到达岛叶上或下环状沟后，M2分支进入盖室，称为M3段。·M3或岛盖段，走行在盖室，向上与额和顶部岛盖相关，向下与颞岛盖相关，M3确切的形态与其相关的岛盖有关。·第四段，M4或皮层段，从大脑侧裂延伸到大脑外侧面。大脑中深静脉也走行在大脑侧裂。由岛叶静脉组成，走行在岛叶表面并在岛阈汇合，大脑中深静脉通常走行在在蝶骨室，之后继续向内侧在前穿质下进入颈动脉池，接收大脑前静脉、嗅静脉、额眶静脉和纹状下静脉并组成Rosenthal基底静脉的第一段。

采取经侧裂入路时，患者取仰卧位，其头部由Mayfield或Sugita头架固定。头位根据4个要点摆放：①高度，便于静脉回流；②旋转小于25°（如旋转过大则颞叶将落于额叶上，使大脑侧裂更难分开）；③伸展颈部；④倾斜颈部（使大脑侧裂与术者平行）［27，28］（图3d）。

头皮切口通常为弧形，根据病变位于后部的程度，不同程度向颞后延伸。筋膜间分离［17］和颞肌掀开后，实施颅骨切开术。由于病变位于颞角，较好地显露颞叶是明智的，开颅时应向下到颅中窝底，提供给术者额外的操作空间。若病变较大向后延伸，除去眶缘有时候是有用的，可为术者提供视野较大的前后角度（图3e）。

打开硬脑膜（图3f），充分利用开颅术进行硬脑膜开放，充分显露手术入路中涉及的潜在大脑部分。作者常见的硬脑膜开放设计如图3e所示。

分离大脑侧裂，打开基底池。识别大脑侧裂和基底池的内容物［37］（图3g）。岛叶下环状沟和岛阈是进入颞角的重要标志。

图3（续）（e）开颅后，硬脑膜显露；有时除去眶脊（如本案例展示的一样）和（或）除去颧弓能增加显露；虚线显示硬脑膜开口；（f）硬脑膜已被打开，侧裂和额叶及颞叶被显露；（g）打开视交叉、颈动脉和侧裂蝶骨段，其组分能被识别：1.左侧视神经；2.颈动脉；3.嗅束；4.视交叉；5.PCoA；6.床突后部；7.脉络膜前动脉；8.AcA（A1）；9.大脑中动脉初期分支；10.钩的前段；11.大脑中动脉（M1段）；12.大脑中动脉（分叉处）；（h）经侧裂入路解剖开位于下角的穿过岛叶下环状沟的病变，额和顶盖已经被除去，显示出岛叶和下角的相互关系：1.蝶骨嵴；2.眶部；3.颞极；4.岛阈；5.岛叶前界沟；6.岛叶下环状沟；7.额上回；8.海马头；9.岛叶中央沟；10.颞角脉络丛；11.岛叶长回；12.Heschl’s回；13.三角区、岛叶短回

正常情况下，解剖岛叶下环状沟底部可到达下角，向后1cm可到达岛阈，然而有趣的是，下环状沟的解剖位置越往后，进入下角就越容易（图3h）。正常情况下颞叶内侧结构和下角的位置见图3i。正常的解剖结构最有可能因病变的存在而扭曲，因此必须仔细检查每个病例，并评估位于下角的病变和大脑侧裂之间的空间关系。

在切除前内侧颞叶结构后，能看到大脑脚和大脑后动脉（PCA）（图3j）。经侧裂入路也能用于毗邻第三脑室前壁—终板的病变（图3k）。

图3（续）（i）按左侧侧裂入路解剖，该入路中冠切面在岛阈显示了近中央的颞叶结构的正常布局：1.眶；2.嗅束；3.前床突；4.视神经；5.颈动脉和后床突；6.侧副沟；7.侧副隆起；8.杏仁核；9.M1段；10.颞干；11.岛叶下环状沟；12.岛阈；III.动眼神经；（j）通过侧裂入路在除去位于近中线颞叶前部的病变后，其余结构可被看见：1.PCoA；2.ACA（A1）；3.PCA（P2A段）；4.大脑脚（前部）；5.大脑中动脉（M1段）；6.膝部大脑中动脉；7.岛阈；（k）ACoA段动脉瘤病例，采用经侧裂入路，通过终板第三脑室前部也能被接近：1.右侧视神经；2.左侧视神经；3.右侧ACA（A2段）；4.右侧ACA（A1段）；5.左侧ACA（A1段）；终板（箭头）

参考文献-略

注：本文节选自《神经外科手术技术图谱》第二版，山东科学技术出版社，原著作者：LaligamN.Sekhar，RichardG.Fessler，主译：王硕教授；原著来源：《AtlasofNeurosurgicalTechniques》BrainVolume1SecondEdition；Thieme出版社。本文图片因版权所限，为截屏版，非书内原图。

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