二十年来辨是非,榴花开处照宫闱.三春争及初春景,虎兕相逢大梦归.

开篇背景：

元春是个才女，天资聪明，出身名门，多才多艺，通过才华选秀进皇宫，类似现在的超级女声综艺类比拼，还是钦定的红头文件精神操作的，级别大底相当于高层关键岗位如江某人的机要秘书这些全国公务员考试，一路明规则潜规则阅人无数，何况深处权力中心，稍有风吹草动就保不住人头落地香消玉殒的，说话做事不是一个慎言慎行所能够轻描淡写的，曹公用“事事留心步步在意”来比黛玉这只初进大观园的菜鸟，单个镜头后面，何尝不是用它来比较和展示表面上和和气气，实际上已在规矩多如牛毛的礼教大家庭里熬过来的富养而人情练达，骄傲而世事洞明的和史太君聪慧过人一脉相承的众多女人世界里的姊姊妹妹们哪-----“事事留心步步在意”的人多了去了，并不是富贵逼人模样俏丽的菜鸟黛玉专属。而荣国府脱颖而出的元春，外拥知书达理，内在城府过人，这种懂事的女人，不仅仅皇上宠，换做谁不宠？既然有一把手站台，那肯定办事说话都是有分量的，后来才有了老板开恩特批回娘家，有宝玉大观园试才题对额，荣国府归省庆元宵----只有一把手的女人，宠爱的女人，才能豪车别院三拜九叩，风光无限衣锦还乡。所以凭借元春的才情，她是不大可能失宠的，也不像不明就里的伪红学说的那样她是卷入内斗身败名裂的----好不容易得到的功名利禄，谁愿意为了传说中的伟大想法轻易放下？元春是宝玉最亲近信赖的人，元春之爱，于宝玉来说日夜相伴犹如母性教育抚养，可能与王夫人忙于经营家族事业无法分心宝玉成长有关，侧面也说明元春不讨人厌，而且口碑很不错。

但令人扼腕叹息的是，月儿弯弯照九州，几家欢喜几家愁，好人为啥就多灾多难不得善终呢。有个俄国人说，幸福家庭的幸福，大同小异，而不幸家庭之中的不幸，就各有各的酸甜苦辣了。我们细看曹雪芹在石头上为我们提供的病史，结合我们毕业到今天16年之间不断充实的医学理论（当然，隆一中邓三爷门下的三年数理化洗脑思维也是功不可没的，至少现在当医生还是要比家庭妇女更精打细算为病人该节约的地方还是路见不平一声吼该出手时就出手的）和近几年我们急诊诊治过的相关病例，不妨以蛛丝马迹顺藤摸瓜替贾家找一找元春的病因。

原文石头记病史曹雪芹版：

且说元春自选了凤藻宫后，圣眷隆重，身体发福，未免举动费力。每日起居劳乏，时发痰疾。因前日侍宴回宫，偶沾寒气勾起旧病。不料此回甚属利害，竟至痰气壅塞，四肢厥冷。一面奏明，即召太医调治。岂知汤药不进，连用通关之剂②，并不见效。内官忧虑，奏请预办后事。所以传旨命贾氏椒房进见。贾母王夫人遵旨进宫，见元妃痰塞口涎，不能言语，见了贾母，只有悲泣之状，却少眼泪。贾母进前请安，奏些宽慰的话。少时贾政等职名递进，宫嫔传奏，元妃目不能顾，渐渐脸色改变。内宫太监即要奏闻，恐派各妃看视，椒房姻戚未便久羁，请在外宫伺候。

（师资引导名词解释）①痰厥——中医术语。指痰气壅塞，骤然昏倒的症状。

（师资引导名词解释）②通关之剂——指适用于医治昏厥、痰壅、牙关紧闭等症的通关开窍药剂，如通关散等。

（师资引导名词解释）贾政-元春的爹地（English）。

现在请全体参会手机静音切莫交头接耳，教学查房开始，时间大约为50分钟，我们的教学目的我们的教学任务我们的教学难点和重点不在赘述，now，曹雪芹规培医师的病史特点（翻译成白话文标准普通话）总结如下：

1、中年职场女性，身材稍胖，高血压史不详，金领，全中国级的优秀管理人员，根正苗红又刚喜提最佳进步奖，幸福笑容后面无处躲藏的憔悴是谁都看得出来的---夜深人静为大老板一把手鞍前马后鞠躬尽瘁那是不在话下------过五关斩六将的职场竞争那也是比拟刺刀见红的。酒宴劳累后出现身体乏力疲倦，痰多，无发热无呼吸困难无呛咳无带血无心慌无晕厥无腹痛腹泻大小便阴性症状未见于曹雪芹医师汇报病史涉及有具体重要描述。

2、起病急促，患者在陪重要客户吃了几杯82年的拉菲后，夜色已经很深了，回到希尔顿酒店总统套房感到胸闷不畅，乏力，喉咙痰堵拥塞感觉，手脚冰凉无汗。太监及一班子大区经理陪同人员慌了神，赶紧报告大老板，商量后打了告知VIP需要紧急救援，事出突然，调度中心电话录音里一不小心就包涵了迟到一秒钟小心你脑袋那种含蓄的恐吓和严格保密的警告。虽然已是凌晨，一大帮白发苍苍的协和的教授早已经到达指定ICU守候着了。

3、吃药肯定是不行的了，驰名中外的老中医在用尽了按摩推拿红外线针灸等通关活血之术后，贵妃的症状似乎改善不大，再折腾下去，是个人都看出了卡尔马克思在向贵妃亲切的招手，望闻问切固然专业博学，明哲保身更是心知肚明，所以中医教授用恭敬而谨慎的言词谦虚的表达了暂时爱莫能助但誓死保卫娘娘健康的宏图大愿，-----娘娘，我们尽力了！

4、看来确实病情凶险是捂不住了，秘书长在大老板短暂沉思应允后，立即通知家属进icu见面。

5、贾门话事人史太君首先觐见贵妃，元春神志清楚，面部肌肉部分似乎僵化，要不然不会突出表现为抽泣样面容，瞳孔及其眼底额纹鼻唇沟描述不详，眼球运动异常，泪腺分泌不对称，说话都吐字不清，甚至于优势半球受损不能言语，嘴角歪斜，口水滴答的惨不忍睹跟传说中贵妃的端庄持重大相径庭。

6、史太君知道此时不是悲伤的时刻，仅仅大半个小时过去，轮到贾政排队进入重症监护室的时候病情进展的程度已经很快了-----贵妃眼球凝视，运动障碍，呼吸受中枢抑制，肺部氧合骤降，导致循环衰竭，脸色为之改变，由红变绀，接近生命终点。

（师资引导）那么我们的诊断是：（规培医师回答）脑出血

诊断依据：本病多在活动时突然发病，如病变在优势半球（或称主侧半球）可伴发失语。双眼向病灶侧凝视。多数壳核-内囊出血的患者神志昏迷，昏迷的程度取决于出血范围的大小，以及对脑干压迫和其出血的程度。本病在演变过程中无波动，对诊断脑出血有帮助。若患者偏瘫轻或不完全，病情也不再进一步发展恶化，多数患者可有不同程度的好转与恢复。否则，如起病即是弛缓性完全偏瘫，其功能恢复较差。若患者开始发病其意识障碍呈昏迷者或因脑疝致使脑干受压或损伤，其预后均较差。血压波动，对高血压控制不当，为发生脑卒中最直接因素之一，或是常见的致病原因。根据病史与临床症状，诊断此病依据充分，另，关键辅助检查比如血液化验与CT需要穿越年到乐山人医打印出来才行。

（师资引导）各部脑出血共同的临床表现∶（规培医师回答）

1.高血压性脑出血多见于50岁左右高血压患者。

2.多在动态下发病，如情绪激动，过度兴奋，排便用力过猛等。

3.发病多突然急骤，一般均无明显的前驱症状表现。常在数分钟或数小时内致使患者病情发展到顶峰。

4.发病时常突然感到头痛，其性质剧烈，并伴有频繁呕吐，重者呕吐物呈咖啡色，继而表现意识模糊不清，很快出现昏迷。

5.呼吸不规则或呈潮式呼吸，伴有鼾声，面色潮红，脉搏缓慢有力，血压升高，大汗淋漓，大小便失禁，偶见抽搐发作。

6.若患者昏迷加深，脉搏快，体温升高，血压下降，则表示病情危重，生命危险。

（师资引导鉴别诊断）那么我们的相关定位是：（规培医师回答）

一、内囊-壳核出血

大脑基底节壳核为最常见的出血部位，由于常累及内囊，故又称内囊出血，除具有以上脑出血的一般的共同表现外，患者头和眼转向病灶侧凝视，以及病灶对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，即"三偏征"。

1.偏瘫脑出血后出现对侧肢体中枢性偏瘫和对侧中枢性面瘫。内囊出血表现有不同程度的偏瘫是难以避免的，常由于发病突然而且病情又较重，其偏瘫呈完全弛缓性，即偏瘫侧肢体肌张力低，甚至引不出腱反射，病理反射也不易引出。此系中枢神经抑制的表现，待数周后偏瘫侧肢体肌张力逐渐增高，致使弛缓性偏瘫逐渐变为痉挛性偏瘫，即表现偏瘫侧肢体腱反射增高，可出现髌、课阵挛，病理反射阳性，上肢呈屈曲内收，下肢强直状，表现为典型的上运动神经元性偏瘫。

2.偏身感觉障碍约有不到半数的患者于脑出血对侧表现有不同程度的感觉障碍，一般表现程度均较轻，如用针刺偏瘫侧肢体及面部反应较对侧迟钝，不如偏瘫的程度显得明显或严重。

3.偏盲如患者意识障碍不严重能配合检查时，可于出血对侧表现有同向偏盲。此主要系经过内囊的视放射受累所致。但是临床上常常由于患者意识障碍严重或昏迷不能配合检查，无法查出此征。综上所述，贵妃面部瘫痪，肢体瘫痪均支持此大脑定位。

二、（背侧）丘脑出血

丘脑出血本身并不伴有意识障碍，当血肿破入脑室，由于巨大的血肿和脑水肿的占位效应损伤脑干上行网状激活系统或累及下丘脑，可导致昏迷;并发急性梗阻性脑积水与中脑血肿而引起脑疝时，是丘脑出血致死的主要原因。

丘脑出血另一个特点是出血常波及中脑，从而使之发生一系列的眼球症状，如垂直注视麻痹或向上注视受限而常处于向下注视（向鼻尖方向），犹如"日落"状，瞳孔常较小、不等大，对光反射迟钝或消失，会聚障碍，病变侧眼睑下垂，双眼各种斜视位，眼球浮动，霍纳征。

综上所述，贵妃面部瘫痪，意识障碍短时间加深，中脑延髓受压致使呼吸循环急骤恶化均支持此大脑定位。

（师资引导）如果贵妃泉下有知，为了一个冥冥之中注定的求医梦想跑到乐山人医完善了急诊CT、CTA相关检查后，后续治疗呢（规培医师回答）

一，一般处理：轻症应该卧床休息2~4周，保持安静，避免情绪波动和血压升高，有意识障碍，消化性溃疡的患者应该禁食24~48小时，头疼烦躁的患者可以适当镇静止疼。

二，降低颅内压，调整血压。

三，如果有凝血功能障碍可以给予适当的止血治疗。

四，如果脑出血出血量比较多，严重威胁患者生命的时候，通常内科治疗无效，可以采取外科手术治疗，如果壳核出血大于等于30毫升；丘脑出血大于等于15毫升；小脑出血大于等于10毫升或者血肿直径超过三厘米，或合并明显脑积水；重症脑室出血而脑室铸型的患者则需要外科手术治疗。

（师资引导）思考题：贵妃之死这个故事给我们的启发（规培医师分层闭卷考试题目）