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导读：脑卒中已成为威胁人类健康的主要疾病之一，近年来，神经影像学的发展为脑卒中的早期诊断和治疗提供了重要依据，必要的影像学检查结合具体的临床表现有利于提高脑卒中的诊断水平。本文拟就缺血性脑卒中的影像学表现在临床诊断中的应用进行简要介绍。 脑卒中被认为是人类致残和致死的主要原因之一，在发达国家及发展中国家均位于死亡原因的前五位。在我国，每年有近万新发脑卒中病例，缺血性脑血管病已成为我国人口致残和致死原因的首位。 近年来，随着影像技术的快速发展，各种成像方法的应用不仅能够提示脑组织形态学变化，还可以提供脑血流、代谢等方面的信息，在早期诊断和治疗中起到了重要的作用。缺血性脑卒中的诊断应将患者的临床表现与影像学结果进行综合考虑，影像学检查前需要详细了解患者的既往病史、发病症状、意识状态、神经功能评分等信息，有助于影像学检查方法的选择，利于明确检查目的。 排除非缺血性脑卒中神经系统疾病 早期影像学检查具有排除出血性脑卒中或肿瘤等占位性病变的重要意义，CT扫描可随病情的发展而出现不同表现，所以通常在发病后24～48小时常规CT才能显示出明显病灶。常规CT检查在脑卒中发病3h内的阳性预测值和阴性预测值分别为96%和27%，而对于大脑后循环脑梗死和腔隙性脑梗死的敏感度更低，所以在发病早期其主要作用为排除颅内出血性病灶。MRI的T2加权序列能够更为敏感和准确反映颅内出血灶，可根据具体情况进行选择。 明确梗死区域 梗死区域所处位置或损伤程度的不同，患者的预后也可能存在较大的差异，所以明确梗死区应为确定诊断和后续治疗的首要步骤。MRI相对常规CT可在更短的时间内更为有效地显示病灶，不同序列间的对比更利于与其他疾病相鉴别。 颈内动脉系统梗死 大脑前动脉供血区梗死 较为罕见，是否产生症状与闭塞位置及侧支循环情况有关。当闭塞发生在前交通动脉与Heubner回返动脉之间时，通常会出现较为明显的临床症状，表现为突发以下肢为主的偏瘫或单肢瘫，以意志减退、淡漠为主的精神症状，有时伴有尿失禁、尿频等症状，必须完善颅脑MRI检查以注意与脊髓疾病相鉴别。 影像学多表现为双侧额叶颅脑CT低密度灶，MRI弥散加权成像（DWI）可在发病后短时间内显示脑组织细胞中毒性水肿以明确缺血中央区，表现为异常高信号，磁共振血管造影（MRA）提示大脑前动脉远端血管闭塞，若合并出血，MRI增强常显示病灶内有强化，FLAIR序列相应部位出现混杂高信号。而当MRI表现为范围不等的尾状核头部、壳核，苍白球外侧部梗死时，结合病灶对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的上运动神经元瘫等临床表现，应考虑Heubner回返动脉供血区梗死。 大脑中动脉供血区梗死 较为常见，并多可出现典型的“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧视野同向性偏盲。不同时段、部位的大脑中动脉闭塞可显示为不同的影像学改变，早期常规CT可出现一些具有提示意义的异常表现： (1)动脉高密度征，最早可于发病后30min出现，提示大面积梗死，预后较差； (2)豆状核边界不清，随发病时间的延长，逐渐表现为明显的低密度改变； (3脑沟消失，可能与毛细血管通透性增高，引起轻度血管源性水肿，进而产生占位效应相关； (4)皮髓质界限模糊等。 在MRI上梗死区域常呈长T1、长T2表现，结合CT血管造影、MRA及数字减影血管造影等检查可确定闭塞区段为早期溶栓治疗提供诊断条件，同时有助于判断责任血管和发病机制，从而指导治疗。 脉络膜前动脉区梗死 临床表现为典型“三偏”症状时，应考虑脉络膜前动脉区梗死的可能性，需行颅脑CT或MRI检查，颅脑CT常表现为整个内囊后肢的低密度灶，多呈棒状，少为片状，MRI则表现为内囊后肢长条样梗死病灶，应注意与豆纹动脉供血区梗死的特征性“顿号”形梗死灶相鉴别。 椎基底动脉系统梗死 大脑后动脉供血区梗死 临床上相对少见，因大脑后动脉与后交通动脉和软脑膜动脉之间有广泛的吻合，理论上只有当大脑后动脉主干完全闭塞或伴有后交通动脉发育不全时才出现较为明显的临床症状。 当患者出现头痛和视觉症状，尤其是双眼视物模糊伴一侧头痛为主诉的三偏症状时，结合影像学MRI大脑后动脉供血区大脑顶、枕叶出现长T1、长T2信号，DWI呈弥散受限高信号，MRA可进一步确认闭塞血管的区段。值得注意的是，小脑幕切迹疝可引起双侧枕叶梗死，在临床上遇到脑疝后及双侧枕叶病灶的患者应考虑双侧枕叶脑梗死。 基底尖综合征 是由各种原因导致的，以基底动脉顶端为中心的5条血管交叉部血液循环障碍所引发的，以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床症候群。影像学特点表现为梗死灶位于单侧或双侧丘脑，同时也可出现在中脑、颞叶内侧、枕叶及小脑病灶，诊断时多结合症状，具有波动性，伴有一过性或持续性的意识障碍，同时还可能伴有眼球运动障碍及瞳孔异常等临床表现。 脑干部位的梗死 以脑桥梗死最为常见，其中脑桥中上部旁正中供血区梗死约占60%。临床特点常表现为病灶对侧肢体麻木、瘫痪无力、言语不清、中枢性面舌瘫，但仅从症状上辨别脑桥性偏瘫和半球性偏瘫是不可靠的。颅脑MRIDWI通过评价限制性水分子在脑组织细胞内的弥散能力显示脑组织细胞中毒性水肿的情况，表现为弥散受限高信号，其能精确地显示病灶部位及大小，甚至可以发现位于后颅窝等部位的微小病变，有利于超急性期及急性期脑梗死的诊断，在脑干梗死与半球梗死的鉴别上具有决定性的作用。 脑干部位的梗死多伴有特殊的临床表现，影像学表现常为梗死区域颅脑MRI呈长T1、长T2信号，FLAIR高信号，DWI高信号，所以早期颅脑MRI特别是DWI为首选的影像学检查。 分水岭梗死 分水岭梗死（CWI）也称为脑交界区梗死，是指发生在2条或3条主要脑动脉末梢交界区的脑梗死。临床缺乏特异性表现，影像学可见颅脑CT相邻动脉供血交界区低密度影，病灶区域颅脑DWI呈弥散受限高信号，若出现侧脑室体部旁或外上方呈链状融合病灶或串珠样部分融合病灶应高度怀疑CWI的可能，及时行血管造影检查，血管造影检查多提示颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，应避免应用脱水剂过度降压。 脑损伤的影像学评估 缺血性脑卒中的脑组织损伤程度，在CT和MRI检查中可通过定性和定量等方法进行评估。 在大脑前循环区，若缺血性改变范围＞1/3大脑中动脉供血区，容积＞ml，或ASPECTS评分≤7分，则提示预后较差，且溶栓治疗效果不佳。相似的观点在大脑后循环区也得到了应用，累及锥体束的脑干梗死或面积＞1/3小脑梗死压迫第四脑室造成脑积水常提示预后较差。 临床上大多数患者发病时并不伴有意识不清或特异性症状，MRIT2加权序列和FLAIR序列上的异常高信号则可作为缺血性脑卒中的诊断依据。 随着影像学技术的进步，探查缺血性脑卒中的影像学方法也越来越多，除上述的技术外，磁共振敏感加权成像（SWI）作为一项全新的MRI方法，能够检出因动脉栓塞或动脉粥样硬化狭窄而引起的发病6h内的急性缺血，并能显示急性脑缺血灶中的陈旧出血。 磁共振弥散张量成像（DTI）是一种可以显示活体大脑白质纤维的方法，可以对脑梗死进行早期诊断，能直观显示病灶与皮质脊髓束的空间位置关系，可通过表观弥散系数及部分各向异性值的变化定量分析脑梗死后神经纤维的损害程度，为评估纤维束损伤的程度及梗死预后提供重要的信息。 节选自：张赫娱，何志义.缺血性脑卒中的影像学诊断[J/CD].中华脑科疾病与康复杂志：电子版，,6(1):1-4. 转自：中华脑科疾病与康复杂志 扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 长按白癜风治疗过程儿童白癜风早期能治愈吗
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