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　　　本病与中医学的“痹症”相似，属于“痛痹”、“痛风”、“历节”、“历节病”、“白虎历节病”等范畴。

　　西医病因病理

　　类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。

　　诊断与鉴别诊断

　　典型病例按美国风湿病学会年修订的分类标准，共7项：①晨僵持续至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）；④对称性关节肿胀（≥6周）；⑤类风湿皮下结节；⑥手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄；⑦类风湿因子阳性（该滴度在正常的阳性率＜5%）。

　　上述7项中，符合4项即可诊断为类风湿关节炎。

　　西医治疗

　　（一）一般治疗

　　（二）药物治疗

　　1.非甾体抗炎药（NSAIDs）是临床最常用的RA治疗药物。

　　2.改善病情的抗风湿药（DMARDs）及免疫抑制剂；

　　甲氨蝶呤（MTX）是目前治疗RA的首选药之一。

　　中医辨证论治

　　（一）活动期

　　1.湿热痹阻证

　　证候：发热，口苦，饮食无味，纳呆，或有恶心呕吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或有关节积液，舌苔黄腻，脉滑数。方药：四妙丸加减（考点）。

　　2.阴虚内热证（考点）

　　证候：午后或夜间发热，盗汗或兼自汗，口干咽燥，手足心热，关节肿胀疼痛，小便赤涩，大便秘结，舌红少苔，脉细数。方药：丁氏清络饮加减，若兼湿热者，当合以三妙散清热祛湿。

　　3.寒热错杂证

　　证候：低热，关节灼热疼痛，或有红肿，形寒肢凉，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红，苔白，脉弦细或数。方药：桂枝芍药知母汤加减。

　　（二）缓解期

　　1.痰瘀互结，经脉痹阻证

　　证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫黯，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。

　　2.肝肾亏损，邪痹筋骨证

　　证候：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦痛、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，腰膝酸软无力，眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。 　　方药：独活寄生汤加减。

　　系统性红斑狼疮

　　本病与中医学的“蝶疮流注”相似，可归属于“阴阳毒”、“虚劳”等范畴。

　　诊断

　　美国风湿病学会年诊断标准如下。

　　①颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；

　　②盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；

　　③光过敏：日晒后皮肤过敏；

　　④口腔溃疡：经医生证实；

　　⑤关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节；

　　⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

　　⑦肾脏病变：蛋白尿＞0.5g／d或细胞管型；

　　⑧神经系统病变：癫痫发作或精神症状；

　　⑨血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；

　　⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；

　　抗核抗体阳性。

　　在上述11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，则可诊断为SLE（考点）。

　　中医辨证论治

　　1.气营热盛证

　　证候：高热，满面红赤，皮肤红斑，咽干，口渴喜冷饮，尿赤而少，关节疼痛，舌红绛，苔黄，脉滑数或洪数。方药：清瘟败毒饮加减（考点）。

　　2.阴虚内热证

　　证候：长期低热，手足心热，面色潮红而有暗紫斑片，口干咽痛，渴喜冷饮，目赤齿衄，关节肿痛，烦躁不寐，舌质红少苔，或苔薄黄，脉细数。方药：玉女煎合增液汤加减（考点）。

　　3.热郁积饮证

　　证候：胸闷胸痛，心悸怔忡，时有微热，咽干口渴，烦热不安，红斑皮疹，舌红苔厚腻，脉滑数、濡数，偶有结代。方药：葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。

　　4.瘀热痹阻证（考点）

　　证候：手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，两手白紫相继，两腿青斑如网，脱发，口糜，口疮，鼻衄，肌衄，关节肿痛疼痛，月经延期，小便短赤，有蛋白尿、血尿，低热或自觉烘热，烦躁多怒，苔薄舌红，舌光红刺或边有瘀斑，脉细弦或涩数。方药：犀角地黄汤加减。

　　5.脾肾两虚证（考点）

　　证候：神疲乏力，畏寒肢冷，时而午后烘热，口干，小便短少，两腿浮肿，进而腰股俱肿，腹大如鼓，舌胖、舌偏红或偏淡均有，苔薄白或薄腻，脉弦细或细弱。方药：济生肾气丸加减。

　　6.气血两亏证

　　证候：心悸怔忡，健忘失眠，多梦，面色不华，肢体麻木，舌质淡，苔薄白，脉细缓。方药：八珍汤加减（考点）。

　　7.脑虚瘀热证

　　证候：身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌蹇，舌鲜绛，脉细数。方药：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。

　　8.瘀热伤肝证

　　证候：低热绵绵，口苦纳呆，两胁胀痛，月经提前，经血暗紫带块，烦躁易怒，或黄疸，肝脾肿大，皮肤红斑、瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦。方药：茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。

第八单元神经系统疾病

　　癫痫

　　癫痫（epilepsy）是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。

　　本病属中医学“痫证”、“羊痫风”等范畴。

　　一、病因

　　1.遗传

　　影响发作的因素

　　1.年龄60%～80%的癫痫首次发作出现在20岁之前。　

　　二、中医病因病机

　　痫病的发生大多由于七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节，劳累过度，或患他病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰邪作祟最为重要。

　　癫痫的发病与五脏相关，主要责之于心肝。

　　病机：顽痰闭阻心窍、肝经风火内动；

　　以心脑神机失用为本，风火痰瘀致病为标。

　　三、临床表现

　　1.全面性强直-阵挛发作（GTCS）：也叫大发作（羊癫疯）。为最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。

2.典型失神发作通常称小发作，见于5～14岁的儿童。表现为意识短暂丧失，失去对周围的知觉，但无惊厥。病人突然终止原来的活动或中断谈话，面色变白，双目凝视，手中所持物件可能失握跌落，有时眼睑、口角或上肢出现不易觉察的颤动，无先兆和局部症状；一般持续3～15秒，事后对发作全无记忆。发作终止立即清醒。发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波。

　3.癫痫持续状态（考点）

　　癫痫持续发作或癫痫状态，传统定义认为“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，总时间超过30分钟，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止”。目前观点认为，如果患者出现强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对于GTCS的患者若发生持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须用抗癫痫药物紧急处理。癫痫持续状态是神经内科的常见急症。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。

　　2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢波、尖-慢波等痫性放电波形。

　　3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害，脑磁图、SPECT、PET等可帮助确定癫痫灶的定位。

　　五、西医治疗

　　1.抗癫痫药物的选择根据癲痫发作类型选择用药。

　　（1）GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平，次选丙戊酸钠。

　　（2）典型失神发作及肌阵挛发作首选丙戊酸钠，次选乙琥胺、氯硝西泮；非典型失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，次选氯硝西泮。

　　（3）部分性发作和继发全面性发作首选卡马西平，其次为苯妥英钠、丙戊酸钠或苯巴比妥。

　　（4）儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。

3.癫痫持续状态的处理

　　地西泮：为首选药物。苯妥英钠：为长作用抗痫药，用于地西泮控制发作后防止复发。苯巴比妥钠：肌注对大部分病人有效，一般用量为8～9mg/kg。

六、中医辨证论治

　　发作期

1.阳痫

　　证候：突然仆倒，不省人事，面色潮红，牙关紧闭，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫；或喉中痰鸣或发怪叫，移时苏醒如常人，发病前常有眩晕、头昏、胸闷、乏力，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。方药：黄连解毒汤和定痫丸加减。

2.阴痫

　　证候：突然昏仆，不省人事，面色暗晦萎黄，手足清冷，双眼半开半闭，僵卧拘急，或颤动，抽搐时发，口吐涎沫，一般口不啼叫，或声音小，平素常有神疲乏力，恶心泛呕，胸闷纳差，舌质淡，苔白而厚腻，脉沉细或沉迟。方药：五生丸合二陈汤加减。

休止期

　　1.肝火痰热证

　　证候：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红，苔黄，脉弦滑数。方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。

2.脾虚痰湿证

　　证候：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。方药：醒脾汤加减。

3.肝肾阴虚证

　　证候：痫病日久，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。方药：左归丸加减。

　　4.瘀阻清窍证

　　证候：发则猝然昏仆，抽搐，或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。方药：通窍活血汤加减。

　　脑血管疾病

　　一、危险因素

　　1.高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。 　　

　　短暂性脑缺血发作

　　一、中医病因病机

　　病位：经络

　　病机：气虚血瘀

　　血瘀是TIA发生发展的核心。　

　二、诊断与鉴别诊断

　　绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，其诊断主要依靠病史。

　　有典型临床表现而又能排除其他疾病时，诊断即可确立。其诊断要点包括：

　　①多数在50岁以上发病；

　　②有高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病病史及吸烟等不良嗜好；

　　③突然局灶性神经功能缺失发作，持续数分钟，或可达数小时，但在24小时内完全恢复；

　　④不同患者的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区刻板地反复出现；

　　⑤发作间歇期无神经系统定位体征。诊断确立后需要进一步明确病因。

　　TIA的临床表现最常见的是运动障碍。

　　三、中医辨证论治

　　1.肝肾阴虚，风阳上扰证

　　证候：头晕目眩，甚则欲仆，目胀耳鸣，心中烦热，多梦健忘，肢体麻木，或猝然半身不遂，言语謇涩，但瞬时即过，舌质红，苔薄白　治法：平肝息风，育阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减（考点）。

　　2.气虚血瘀，脉络瘀阻证

　　证候：头晕目眩，动则加剧，语言謇涩，或一侧肢体软弱无力，渐觉不遂，偶有肢体掣动，口角流涎，舌质暗淡，或有瘀点，苔白，脉沉细无力或涩。方药：补阳还五汤加减。

　　3.痰瘀互结，阻滞脉络证

　　证候：头晕目眩，头重如蒙，肢体麻木，胸脘痞闷，或猝然半身不遂，移时恢复如常，舌质暗，苔白腻或黄厚腻，脉滑数或涩。方药：黄连温胆汤合桃红四物汤加减（考点）。

　　动脉硬化性脑梗死

　　本病属于中医学的“中风”“眩晕”“头痛”“厥证”等范畴。

　　一、常见病因、病理

　　1.动脉管腔狭窄和血栓形成最常见的是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成。 　　

　　二、中医病因病机

　　本病的病位在脑，与心、肾、肝密切相关。 　　

　　三、临床表现

　　1.颈内动脉闭塞：可出现病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍（因眼动脉缺血），或病灶侧Horner征这一特征性病变；常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血）；主侧半球受累可有失语症。

　　2.大脑中动脉闭塞：是血栓性梗死的主要血管，发病率最高，占脑血栓性梗死的70%～80%。

　　（1）主干闭塞“三偏征”为特征，即病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲或象限盲。上下肢瘫痪程度基本相等；可有不同程度的意识障碍；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。

　　四、诊断与鉴别诊断（考点）　

　　（一）诊断依据

　　1.起病较急，多于安静状态下发病。

　　2.多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人。

　　3.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，并在发病后数小时至几天内逐渐加重。

　　4.头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等。　

　　五、辨证论治

　　1.肝阳暴亢，风火上扰证

　　证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。方药：天麻钩藤饮加减。

　　2.风痰瘀血，痹阻脉络证（考点）

　　证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数。方药：真方白丸子加减。

　　3.痰热腑实，风痰上扰证

　　证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。方药：星蒌承气汤加减。

　　4.气虚血瘀证

　　证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉细弱或沉弱。方药：补阳还五汤加减。

　　5.阴虚风动证

　　证候：突然口眼歪斜，舌强语蹇，半身不遂，平素头痛头晕，耳鸣目眩，腰膝酸软，舌红，苔黄，脉弦细。方药：镇肝熄风汤。

　　6.脉络空虚，风邪入中证

　　证候：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼?斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或兼见恶寒发热，肢体拘急，关节酸痛，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。方药：大秦艽汤加减。

　　7.痰热内闭清窍证

　　证候：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼?斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。方药：首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍，继以羚羊角汤加减（考点）。

　　8.痰湿壅闭心神证

　　证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。

　　9.元气败脱，心神涣散证

　　证候：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。方药：立即用大剂参附汤合生脉散加减（考点）。

　　脑栓塞

本病属于中医学的“中风”、“眩晕”、“头痛”、“厥证”等范畴。　

　一、诊断

　　1.无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟内达高峰。

　　2.局灶性脑缺血症状明显，伴有周围皮肤、黏膜和/或内脏和肢体栓塞症状。

　　3.明显的原发疾病和栓子来源。

　　4.脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质（出血性与缺血性）。 　　

　　腔隙性梗死

　　一、实验室检查及其他检查

　　1.CT

　　可见深穿支供血区单个或多个直径2～15mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，增强时可见轻度斑片状强化，阳性率为60%～96%。

　　2.MRI

　　可清晰显示脑干病灶、对病灶进行准确定位，并能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死亦或颅内小出血所致，是最有效的检查手段。

　　3.其他检查脑电图、脑脊液及脑血管造影

　　四、诊断

　　目前国内外尚无统一的诊断标准，以下标准可资参考：

　　①中年以后发病，有长期高血压病史；

　　②临床表现符合腔隙综合征之一；

　　③CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶；

　　④EEG、腰椎穿刺或DSA等均无肯定的阳性发现；

　　⑤预后良好，多数患者可在短期内恢复。

　　　脑出血

　　脑出血主要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等。

　　本病属于中医学的“中风”、“眩晕”、“头痛”和“厥证”等范畴。　

　　一、西医病因病理

　　病因：1.高血压合并小动脉硬化，是脑出血最常见病因。

　　二、临床表现

　　1.病史

　　发病年龄常在50～70岁，多数有高血压史。起病常突然而无预兆。多在活动或情绪激动时发病，症状常在数小时内发展至高峰。

　　2.症状体征

　　急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时常有显著的血压升高，一般在/mmHg以上，体温升高，尤其是脑桥出血常引起高热。临床上根据出血部位不同可分以下几类：

　　（1）基底节区（内囊区）出血（考点）：占全部脑出血的70%，其中壳核出血最为常见，占全部的50%~60%，丘脑出血占全部的20%。①壳核出血，表现为突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能（考点），主侧半球可有失语、失用；②丘脑出血，突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（表现为上视障碍，或凝视鼻尖）（考点）。

　　三、实验室检查及其他检查

　　1.CT检查

　　是诊断脑出血安全有效的方法，为临床上脑出血疑诊病例的首选检查；可显示血肿的部位、大小，是否有占位效应，是否破入脑室、蛛网膜下腔，周围脑组织受损情况，及有无梗阻性脑积水等，故对脑出血确诊和指导治疗均有肯定意义。

　　2.MRI检查

　　急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，但对脑干出血优于CT。　

　　四、诊断（考点）

　　1.50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。

　　2.早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状。

　　3.头颅CT示高密度阴影。 　　

　　蛛网膜下腔出血

　　本病属于中医学的“头痛”、“中风”、“眩晕”、“厥证”等范畴。　

　　一、临床表现

　　1.病史与发病

　　脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多发于青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。绝大多数病例为突然起病，可有用力、情绪激动等诱因。

　　2.症状体征

　　起病时最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清甚至昏迷。体征方面最主要的是脑膜刺激征，颅神经中以一侧动眼神经麻痹最常见。少数患者早期有某一肢体轻瘫或感觉障碍等局灶性神经体征。

　　3.常见并发症

　　1.再出血

　　2.脑血管痉挛

　　3.急性非交通性脑积水

　　4.正常颅压脑积水

　　二、实验室检查及其他检查

　　（一）颅脑CT

　　是确诊蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。

　　（二）腰脊穿刺

　　脑脊液检查是诊断SAH的重要依据。腰脊穿刺有诱发重症病例形成脑疝的危险，只有在无条件做CT检查而病情允许的情况下，或CT检查无阳性发现而临床又高度怀疑SAH时才考虑进行。

　　（三）其他检查

　　脑血管造影或数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断

　　诊断依据：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病，如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊。

　　●“脖子硬”＋玻璃体膜下片块状出血＝蛛网膜下腔出血

　　血管性痴呆

　　根据血管性痴呆的临床症状，属于中医学的“痴呆”、“善忘”、“呆病”、“癫病”的范畴。

西医病因

　　一般认为，卒中是血管性痴呆（VD）发生的直接原因。

　　中医病因病机

　　脑为元神之府，灵机出于此，故痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关。肾主髓，通于脑，肾亏则脑空，与肾关系尤为密切。其基本病机为髓减脑消，神机失调，以肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，虚实夹杂。

　　临床表现

　　1.起病　多数起病突然，亲属一般能说出病人患病具体时间，病情加重常常与反复患脑血管病有关。

　　2.认知功能下降　多为局限性皮质性认知功能障碍，如失语、失用、失认和空间定位障碍，记忆力、计算力减退。

　　3.性格改变和情感障碍　患者主动性减少，可有表情淡漠、焦虑、穿错衣裤等。常呈阶段性进展。

　　4.行为障碍　生活懒散，不讲个人卫生等。

　　5.具有神经功能缺损症状和体征　如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，肌张力增高，锥体束征。

　　6.病史　患者多有缺血性脑血管病史，多发梗死性痴呆患者多有两次或两次以上的脑卒中病史。

　　诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断要点

　　诊断分很可能为VD和可能为VD两种，确诊有赖于病理组织学检查。

　　1.临床很可能为VD

　　（1）痴呆符合DSM-I-R的诊断标准，主要表现为认识功能明显下降以及2个以上认识功能障碍，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

　　（2）临床检查有局灶性神经系统症状和体征，符合CT、MRI相应病灶，可有或无卒中史。

　　（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月，并持续6个月以上；或认识功能障碍突然加重，或波动，或呈阶梯样逐渐发展。

　　2.支持VD诊断

　　（1）认知功能损害不均匀性。

　　（2）人格相对完善。

　　（3）病程波动，多次脑卒中史。

　　（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征。

　　（5）存在脑血管病的危险因素。

　　中医辨证论治

　　1.髓海不足

　　证候：智力下降，神志呆滞，记忆力计算力下降，懈怠思卧，齿枯发焦，腰腿酸软，头晕耳鸣，舌瘦质淡红，脉沉细弱。方药：七福饮加减。可酌加紫河车、鹿角胶等填髓益智。

　　2.脾肾两虚

　　证候：表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，失认失算，口齿不清，腰膝酸软，食少纳呆，少气懒言，流涎，舌淡体胖，苔白，脉沉弱。方药：还少丹加减。脾肾阳虚明显者，可用金匮肾气丸、右归丸。

　　3.痰浊蒙窍

　　证候：表情呆痴，智力减退，或哭笑无常，或默默不语，不思饮食，头晕重，脘腹胀满，口多痰涎，气短乏力，舌质淡，苔腻，脉滑或濡。方药：涤痰汤加减。

4.瘀血内阻证

　　证候：表情迟钝，言语不利，或思维异常，行为古怪，善忘，易惊恐，肌肤甲错，口干不欲饮，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。方药：通窍活血汤加减。

5.心肝火旺

　　证候：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭生疮，尿赤便干，舌质红，苔黄，脉弦数。方药：黄连解毒汤加减。

　　6.肝肾阴虚

　　证候：平素沉默寡言，呆钝愚痴，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。方药：知柏地黄丸加减。

　　Alzheimer病

　　中医病因病机

　　病位在脑，与心肝脾肾关系密切。

　　基本病机：髓减脑消，神机失调。

　　诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断

　　目前尚缺乏特异性强的诊断指标，根据患者的病史、临床资料，结合量表及有关辅助检查可初步诊断，确诊有赖于病理诊断。依据美国NINCDS-ADRDA标准，很可能是AD的标准为：

　　1.临床检查确认痴呆，神经心理测试支持。

　　2.有2个或2个以上认识功能障碍。

　　3.进行性加重的记忆和其他智能障碍。

　　4.无意识障碍，可伴有精神和行为改变。

　　5.发病多在60岁以上。

　　6.排除其他导致进行性记忆和认识功能障碍的疾病。

　　（二）鉴别诊断

　　血管性痴呆　两者均存在认知功能障碍，以下几方面有助于鉴别：

　　（1）AD呈持续性、进行性智能减退，VD则呈阶梯性加重。

　　（2）AD以神经心理障碍为主，神经功能缺失轻；VD有明显的神经功能缺失症状和体征。

　　（3）影像学检查AD有脑萎缩，无局灶性病变；VD有局灶性病变。

　　（4）Hachinski评分AD＜4分，VD＞7分。

　　帕金森病

　　本病属中医学“颤证”、“颤病”、“震颤”、“振掉”、“痉病”和“肝风”等范畴。

　　中医病因病机

　　本病病位在脑，与肝、肾关系密切。

临床表现

　　初发症状以震颤最多，其次为步行障碍、肌强直和运动迟缓。

　　1.震颤：典型表现是静止性震颤，常为首发症状。

　　2.肌强直：“铅管样强直”；部分患者“齿轮样强直”。

　　3.运动迟缓：主要表现为随意动作减少，如起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓；面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”；手指做精细动作如扣纽扣、系鞋带等困难；书写时字越写越小，呈现“小写征”。

　　4.姿势步态异常：四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿伴慌张步态

　　●记住四大主征：静止性震颤、肌张力强直（铅管样、齿轮样强直）、运动减少、姿势步态异常

　　诊断

　　1.中老年发病，缓慢进行性病程。

　　2.四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；症状不对称。

　　3.左旋多巴治疗有效。

　　4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。

　　中医辨证论治

　　辨证论治

　1.风阳内动

治法：镇肝息风，舒筋止颤。方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。

2.痰热风动

治法：清热化痰，平肝息风。方药：导痰汤合羚角钩藤汤加减。

3.气血亏虚

治法：益气养血，濡养筋脉。方药：人参养荣汤加减。

4.髓海不足

治法：填精补髓，育阴息风。方药：龟鹿二仙膏汤加减。

5.阳气虚衰

治法：补肾助阳，温煦筋脉。方药：地黄饮子加减。

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