急性心肌梗死传统上分为ST段抬高或非ST段抬高型心肌梗死，本文综述为急性心肌梗死的整体管理。尽管近十年来预后有了很大的改善，但急性心肌梗死仍然是全球发病和死亡的主要原因。其研究进展包括风险分层改进、更广泛地使用侵入治疗，通过使用经皮冠状动脉介入治疗（或溶栓治疗）确定血运重建的优先次序的综合治疗系统、抗血小板剂和抗凝剂使用进步、更多地使用如他汀类及其他药物的二级预防策略，本讨论重点研究急性心肌梗死的病理生理学，流行病学趋势和现代管理的重要课题，重点介绍了再灌注策略和药理治疗方法的近期进展。

流行病学

急性心肌梗死是冠状动脉疾病的最严重的表现，导致美国超过二百四十万人死亡，欧洲和北亚地区死亡人数超过四百万人，在发达国家中是第三位的死亡原因。近几十年来更多地应用循证医学治疗和生活方式变化已经大大减少冠心病的死亡率。然而，心肌梗死仍然是严重影响全球人类健康的主要问题，全球每年约多万人发病。同时它的经济影响也是巨大的；年，在美国，由于心肌梗死的住院患者超过万人，估计直接费用至少亿美元。

自20世纪90年代中期以来，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者比例稳步下降以及非STEMI心肌梗死（NSTEMI）的比例较前稍有增加，导致心肌梗死整体死亡率下降。目前，NSTEMI约占所有心肌梗死患者的60-75％。此外，在过去的二十年，STEMI的院内和1年死亡率都有所下降（分别为5-6％和7-18％），证明药理学、再灌注和预防策略的进展。

病理生理学

急性心肌梗死分为STEMI和NSTEMI。不稳定性心绞痛认为是急性冠状动脉综合征（ACS）中的一类，它是心肌梗死发生的前兆。不稳定性心绞痛与NSTEMI具有相似的病理生理学，它们共同称为非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）。它们传统上被分在一组便于医疗管理。在大多数情况下，心肌梗死是由于不稳定动脉粥样硬化斑块的破裂或冠状动脉内皮的糜烂（1型）引起的。严重的狭窄（即直径≥70％）才能引起心绞痛；然而，这样狭窄很少引起1型心肌梗塞，因为它们多具有不太可能破裂的致密纤维化帽，并且随着时间的推移形成侧支循环。相比之下，破裂的斑块往往仅有0-50％狭窄，薄纤维帽，并含有更多比如炎症细胞、含有脂质的巨噬细胞。斑块破裂后，其释放致栓因子，引起血小板活化，启动凝血级联反应，附壁血栓形成和动脉粥样硬化斑块下导致栓塞。这种高凝状态可能有助于其他不稳定纤维帽斑块破裂，最终的结果是心肌细胞坏死，心肌细胞坏死可通过外周血的生物标志物的升高来检测。影响局部缺血严重程度的因素包括是完全或者部分血管闭塞、闭塞持续时、存活心肌的数量、是否存在侧枝循环及治疗后再灌注的充分性。

图1：不稳定性心绞痛或NSTEMI的分诊和治疗的再灌注策略

简化的再灌注示意图说明不稳定性心绞痛或NSTEMI的不同再灌注策略。根据患者的总体风险，立即，早期，早期，延迟侵入性或保守治疗策略可能是适当的。非侵入性检查通常涉及核素心肌血流灌注成像和负荷超声心动图，很少涉及心脏CT或MRI。药物难治性心绞痛，心源性休克，KillipIII-IV心力衰竭，室性心动过速，室性心动过速或心室颤动

cTn=心肌肌钙蛋白EEG=心电图。NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死。PCI=经皮冠状动脉介入治疗。

诊断

联合工作小组专家在年修订了心肌梗死的定义，以反应导致心肌缺血、心肌细胞死亡的任何原因，并建议将心肌梗死按其病理原因分为五种（附录p5）。在不同情况下，心肌梗死的诊断依赖于心肌细胞坏死的生物标志物升高，以及局部缺血或梗死的心电图（ECG）表现或者心肌缺血临床症状，或两者都有。虽然超出本研讨会的范围，附录（p1）提供了与心肌梗死及ECG一致变化的简要概述。

心肌肌钙蛋白（cTn）蛋白质亚型I和T已经成为首选的诊断性生物标志物，因为它们对心肌损伤具有高度敏感性和特异性，在2-小时内可检测到升高，并在24-28小时内达到峰值。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）的出现导致NSTEMI诊断率增加了20％，伴随着不稳定性心绞痛诊断的降低。年欧洲心脏病学会（ESC）NSTE-ACS指南推荐在1或小时内使用hs-cTnT的变化来排除是否为NSTEMI。虽然超出了本次研究的范围，当hs-cTnT与ECG结果和总体临床表现结合使用时，心肌梗死患者在至少相差1小时内连续监测hs-cTnT结果低于正常上限，阴性预测值可能接近98％，阳性预测值为75-80％。虽然在欧洲推荐使用，但hs-cTnT检测方法在美国还没有获得批准。

磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）动态变化与cTn相似;虽然CK-MB占总CK的比例为2.5％以上才是特异性心肌损伤的诊断标准，但对于检测小的心肌梗死相对不敏感，所以欧洲和美国的指南都强调使用cTn作为诊断急性心肌梗死的首选生物标志物。cTn的局限性是它可以在循环中保持7-10天，在肾衰患者中可能保持的时间更长。因此，除非cTn下降，随后再次升高，或者保持持续升高，尽管有预期的下降，早期缺血事件可能不会被连续cTn检测到。虽然CK-MB可用于检测复发心肌损伤，但这可能会漏诊小的复发梗死，因为它不如cTn那么敏感。

风险评估

心肌梗死患者的早期风险分层考虑通过几种重要的治疗途径进行预后和分类。几项临床预测分数估计心肌梗死后复发性缺血事件和死亡的长期和短期风险。TIMI风险评分最容易使用，而GRACE更准确，全面，适用于NSTEMI和STEMI（附录p2）。专用的STEMI风险评分也有，但它们在很大程度上预测死亡，但在临床实践中较少使用。另外，C反应蛋白和B型利尿钠肽等生物标志物可以帮助中危风险的患者进一步分层。然而，这些生物标志物尚未纳入大型战略性的研究。

再灌注和血运重建策略

一般原则

在NSTEMI中，抗血栓治疗被认为能稳定易损斑块，允许内源性纤维蛋白溶解恢复血管通畅的治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通常用于改善血流量并防止局部缺血复发。如果可能，PCI应在NSTEMI发生24小时内完成，但有些研究表明PCI可以在低危患者临床症状缓解48-72小时后进行。然而，在24小时后进行PCI与更长的住院时间相关，增加住院费用，因此降低治疗质量。相反，在STEMI中，应优先考虑立即再灌注治疗以防止梗死扩大，并采用抗栓药物辅助治疗（附录）。同样，NSTEMI和极高风险或较高风险评分患者也需紧急血管重建，强调早期风险分层的重要性（图1和附录p）。

对于STEMI患者，因为动脉完全闭塞，因此需要尽可能、尽快地恢复再灌注，保持血管通畅（例如，在60-90分钟内;附录p）。使用纤维蛋白溶解的患者通常具有残留狭窄，随后的血管成形术或支架置入术都能减少这种狭窄，改善灌注并防止急性再闭塞。对于NSTEMI，动脉狭窄通常因为斑块破裂导致严重的狭窄，目的是防止血栓发展到完全闭塞，其再灌注治疗的时间窗更广，从几小时到几天，但如果存在持续性缺血性疼痛或血流动力学不稳定，则需要积极处理

表1：有助于指导不稳定性心绞痛或NSTEMI血运重建时间的临床特征

立即侵入性治疗（2h）

?难治性心绞痛（尽管治疗后）

?心力衰竭-KillipIII-IV

?持续性室性心动过速或颤动（或停止）

?血液动力学不稳定

早期侵入性治疗（2-24小时）

?高风险评分（TIMI≥4，GRACE）

?持续的高危或动态心电图变化

?ST抬高不符合STEMI标准

延迟侵入性治疗（25-72小时）

?没有立即或早期侵入性治疗的临床表现

?中级风险评分（TIMI2-，GRACE-）

?治疗后出现的复发心绞痛或局部缺血症状

?射血分数40％，糖尿病，肾功能不全（估计肾小球滤过率60mL/min/1·7m2），

?既往6个月内有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗手术史

缺血治疗指导策略

?无需立即，早期或延迟侵入性治疗的临床表现

?低风险评分（TIMI≤1，GRACE）

?患者偏好

STEMI

美国和欧洲指南都推荐快速、有效地为STEMI行再灌注治疗（附录p）。几项大型研究显示，接受更快再灌注治疗的患者，梗死面积和死亡率低于那些延迟治疗的患者。再灌注策略应选择最有可能在最短的时间内完全恢复动脉通畅的方法。

直接PCI

直接PCI首次医疗接触时间

总缺血时间应保持在分钟以内，理想的是60分钟以内。为了实现这一目标，为了实现这一目标，指导方针建议与初级医疗人员进行第一次医疗接触90分钟以内的PCI（也称为首次医疗接触时间或进门至球囊扩张时间），因为这一时间与发病率和死亡率改善相关。对于在90分钟时间窗口之外的患者，PRAGUE-2和DANAMI-2试验的结果表明与应用溶栓治疗相比，转院到具有PCI医院，能降低死亡率而且是安全的，并建议在分钟以内完成（附录p）。

球囊血管成形术与支架置入术

与单独的球囊血管成形术相比，支架放置减少了靶血管血运重建和随后的心肌梗死。几项研究和荟萃分析显示，与金属裸支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）减少了靶血管血运重建和一些研究表明，DES可能会减少一些患者的主要不良心脏事件（MACE）。同时，年ESC血运重建指南推荐DES专门用于急性心肌梗死患者。

常规血栓抽吸术

最近的两项试验（TOTAL0和TASTE1）显示，常规血栓抽吸术并不能降低死亡率、心肌梗死复发、心力衰竭或心源性休克，但可能会在0天内增加中风的风险。因此，尽管基于导管的血栓抽吸术是直接PCI治疗期间有效辅助手段，但仅那些具有适用于血栓负荷严重的患者，不应该作为常规策略。

操作经验和血管通路

有证据表明，手术经验不足与初次PCI后死亡率升高有关。附录（第6页）概述了关于操作员最低标准的建议。两项荟萃分析显示，与股动脉通路相比，直接PCI的挠动脉通路与较少的血管并发症相关，并可降低死亡率，一些研究表明挠动脉通路能减少MACE和住院时间。最近对例STEMI和NSTE-ACS患者的MATRIX研究证实了这些发现，发现与股动脉通路相比，挠动脉通路表明减少大出血（1.6％vs2.％，相对危险度[RR]0·67,95％CI0·49-0·92;p=0·01）和全因死亡率（1·6％vs2·2％，RR0·72，95％CI0·5-0·99;p=0·）。尽管在亚组分析中，NSTE-ACS的患者获益最多，但两种方法在STEMI中似乎都是有益的。无论如何，ESC指南将挠动脉通路作为直接PCI的首选方法。

溶栓治疗

在STEMI分类中的作用

溶栓药物促进转化内源性纤溶酶原与纤溶酶，其溶解纤维蛋白并溶解血凝块。与STEMI中的安慰剂相比，溶栓治疗估计可将死亡率降低29％。也就是说，几项试验表明，PCI与球囊血管成形术或支架置入术，或两者都优于溶栓治疗，因为PCI更可靠，完全恢复灌注。在2项试验的Meta分析中，首次PCI与溶栓治疗相比，改善了短期心脏和脑血管主要不良事件（MACCE）（8％vs14％;p0.），并随着随诊时间延长，长期持续减少。

如果直接PCI治疗不能获得，溶栓治疗在STEMI治疗中能发挥重要作用.对国家心肌梗死登记处（NRMI）约名患者的分析和5项研究表明，当进门到球囊扩张的时间延迟为分钟以上时，PCI对溶栓治疗的生存益处将丧失。相比之下，无论治疗延迟如何，25项随机试验（包括NRMI和Ⅳ型）的荟萃分析显示，与溶栓治疗相比，直接PCI与0天低死亡率相关。无论从美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）和ESC均推荐，出现症状发作12h内STEMI患者的溶栓治疗，如果可以，没有禁忌症，PCI延迟时间将超过min以上，（附录p7），在第一次医疗接触的0分钟内应该给予PCI（附录p）。重要的是，溶栓治疗仅在STEMI中给予;因为研究已经表明在NSTEMI中风险超过了利益，应被禁止使用.

溶栓药物的选择

目前可恢复再灌注的药物包括链激酶，组织纤溶酶原激活物（tPA）及其重组形式（阿替普酶，瑞替普酶，和替奈普酶）。tPA及其重组物比链激酶具有更多的纤维蛋白特异性并且能更有效地恢复灌注并降低死亡率。tPA和阿替普酶必须在90分钟内连续输注;然而阿替普酶相隔0分钟可以作为两个单独的弹丸式应用。替奈普酶具有改善链激酶死亡率的趋势，此外，ASSENT-2将STEMI患者随机分配到单次推注给予阿替普酶或替奈普酶（阿司匹林和肝素除外），发现调整后0天死亡率相当，但替奈普酶脑出血和需要输血治疗减少。成本考虑也是药物选择的主要因素。

溶栓后极早的PCI（补救性PCI）

溶栓治疗恢复动脉畅通的成功率仅有-60％。紧急补救PCI在应用溶栓治疗后早期持续ST抬高超过50％，严重心力衰竭或心源性休克，持续胸部疼痛，血液动力学或电生理不稳定或高风险非侵入性成像的情况下是必要的。

辅助PCI是指全剂量或部分剂量的溶栓治疗加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI），肝素或其他抗血栓制剂的组合，然后立即PCI，无论有无再灌注失败的证据。数据显示辅助PCI没有益处，并增加伤害（增加缺血事件，出血和死亡率），由于这些原因不建议使用。

溶栓后早期PCI（药物侵入性策略）

与直接PCI相反，早期，但不是立即，纤维蛋白溶解后-24小时内PCI可能会改善结果。早期PCI的一个明显部分是在溶栓后至少小时执行，以尽量减少出血并发症。在TRANSFER-AMI中，即可溶栓后转院6h内完成PCI（中位数2·8h）与标准治疗（转院和PCI中位数为21·9h）比较，0天时复合死亡，心肌梗死，缺血复发，心力衰竭或心源性休克发生率较低（11·0％vs17·2％）；风险比[HR]0·64，95％CI0·47-0·87;p=0·）。类似地，CARESS-in-AMI发现在给予半剂量替奈普酶和阿昔单抗后的12小时内转院完成PCI的患者复合死亡率、心肌梗死或0天的难治性缺血比标准治疗或补救PCI组的患者低（4·4％vs10·7％;HR0·40,95％CI0·21·0·76;p=0·）。

动脉闭塞梗死PCI术后

纳入例患者的OAT试验发现，心肌梗死-28天后动脉闭塞梗死选择性PCI与药物治疗相比，无法改善复合死亡，心肌梗塞或IV级心力衰竭（17·2％vs15·6％;HR1·16,95％CI0·92-1·45;p=0·20）。其他研究表明，虽然PCI可能在血管造影上能改善动脉通畅，但这与改善的左心室射血分数或结果无关。因此，在稳定的无症状患者中不推荐完全动脉闭塞的梗死行PCI，但是如果患者出现复发性缺血症状，并且对非侵入性治疗具有中等风险或高风险特征则行PCI是合适的。

罪犯血管与多支PCI

完全血运重建，包括初次PCI时严重狭窄的非罪犯血管，是ACC/AHA主要PCI指南中的II类推荐。他的建议得到了几项研究数据的支持，总结在附录p8.中。此外，在ESC指南中STEMI后非罪犯血管病变的分期血运重建是IIa类推荐。此外，如DANAMI-PRIMULTI所示，部分流量保留指完全血运重建可能会减少STEMI后重复PCI的需要。

冠状动脉旁路移植术（CABG）

对于大多数STEMI患者直接PCI已经取代了CABG作为血运重建策略。然而，CABG可以在PCI治疗无反应或心肌梗死并发症（例如室间隔破裂）患者中起重要作用。此外，CABG可以在血流动力学稳定的NSTEMI糖尿病患者、左心室射血分数降低、左主干或左前降支根部冠状动脉狭窄、多支血管疾病、不能耐受延长的双重抗血小板治疗（DAPT），或高SYNTAX评分（即≥4）中考虑。

NSTEMI

有创与保守的策略

在NSTEMI中，决定在大约48小时内进行PCI或CABG的初始侵入性策略，与早期的保守策略相比，如果患者出现反复发作缺血，医疗管理随后进行导管插入术和血运重建，应由每个患者的风险（图1和图1）在TACTICSTIMI-18中，不稳定型心绞痛患者或NSTEMI患者给予GPI在4-48小时内被随机分配到有或没有PCI的早期血管造影，或选择性入侵策略。早期侵入性策略在6个月内复发死亡、非致命性心肌梗死和住院时间较少（15.9％vs19.4％;优势比[OR]0·78，95％CI0·62-0·97;p=0·）。TIMACS试验随后比较早期PCI（中位数12h）与不稳定性心绞痛或NSTEMI的PCI延迟入侵策略（中位数50h）。在由GRACE风险评分分层划分的预先分析的GRACE三分位数最高（）早期干预6个月时主要终点（死亡，新的心肌梗塞或中风）减少（1.9％vs21.0％）；HR0.65,95％CI0·48-0·89;p=0·），但风险降低无差异。ABOARD试验在随后的工作日（中位数1h）进一步随机分配不稳定型心绞痛或NSTEMI患者，直接进行干预（中位数70分钟）。对于cTn或合并症，新的心肌梗塞或1个月内急性靶血管血运重建的临床指标没有任何益处，但早期侵入性策略确实导致住院时间缩短（55对77小时;p0·01）。这些和几项早期研究的结果为血管造影提供支持，意图尽快在不稳定型心绞痛和NSTEMI患者中进行血运重建，而延迟性侵入性策略则适用于低、中风险的病人。

急性心肌梗死的抗血栓治疗

抗血小板药

阿司匹林

随机试验显示ACS患者服用阿斯匹林与安慰剂相比，阿司匹林能降低死亡率和防止梗死扩大。指南建议在心肌梗死后尽快口服负荷阿司匹林剂量（-25mg），而不定期的低剂量阿司匹林（75-mg）建议进行二次预防，因为它预防缺血性与较高剂量一样有效，但导致出血的事件较低。

P2Y12抑制剂

氯吡格雷是第二代噻吩并吡啶不可逆地拮抗血小板P2Y12ADP受体，有效抑制血小板活化和聚集。无论PCI是否完成，几项试验支持其在ACS中的常规使用。CURE试验随机分配例不稳定型心绞痛或NSTEMI患者单独服用阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷（00mg负荷，随后每日75mg），氯吡格雷组心血管死亡风险、非致死性心肌梗死和中风降低20％（9·％vs11·4％；相对风险[RR]0·80,95％CI0·72-0·90，p0.），但以大出血事件增加为代价。预先指定的亚组分析，PCICURE，在接受PCI的患者中，0天和1年的心脏事件显著减少1％。在给予溶栓治疗的STEMI患者的COMMIT/CCS-2和CLARITY-TIMI28试验中观察到类似的结果，其中长期添加氯吡格雷75mg与单独使用阿司匹林相比，显著降低复发性心血管事件和死亡率。在接受溶栓治疗的患者中建议服用氯吡格雷00mg（如果年龄超过75岁应给予氯吡格雷75mg）。因为能够在2-6小时内实现足够的血小板抑制，因此单独接受PCI或药物管理的患者开始给予毫克的负荷剂量，可以改善预后。目前的ESC和ACC/AHA指南推荐更有效的P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替卡格雷代替氯吡格雷用于急性心肌梗死。

普拉格雷是第三代噻吩并吡啶P2Y12抑制剂，与氯吡格雷相比，其代谢更快，更具有更强的抗血小板作用。普拉格雷的重要实验，TRITON-TIMI8，随机分配例ACS患者使用阿司匹林加普拉格雷（负荷剂量60mg，随后每天10mg）或氯吡格雷（负荷剂量00mg，然后每天75mg）。普拉格雷组复合心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致中风减少（9·9％vs12·1％;HR0·81,95％CI0.7-0.90;p0.），主要不良事件由非致命性心肌梗死导致。此外，普拉格雷也减少了目标血管血运重建和支架血栓形成的发生。缺血性结局的改善是有代价的，因为普拉格雷增加大出血（HR1·2;95％CI1·0-1·68;p=0·0）和危及生命的出血（1·4％vs0·9％;p=0·01）。应该注意的是，除STEMI之外，大多数患者在血管造影诊断术后被随机分配。

然而，药物治疗或冠状动脉造影前，普拉格雷并不显得优于氯吡格雷。TRILOGY-ACS随机分配例不稳定型心绞痛或NSTEMI患者保守（无PCI）治疗，普拉格雷与氯吡格雷相比，发现缺血性结局无差异。此外，ACCOAST试验随机分配40例不稳定型心绞痛或NSTEMI侵入性治疗前口服普拉格雷0mg，随后PCI时口服0mg（总剂量60mg），与控制组PCI时口服60mg相比，缺血预后差异无统计学意义（P0.05），而普拉格雷预处理组（HR=90,95％CI1·19-·02;p=0·）大出血事件增加。

替格瑞洛是一种新颖的P2Y12抑制剂，不像氯吡格雷或普拉格雷含有噻吩并吡啶，替格列洛是直接作用的，是可逆的。替格瑞洛比氯吡格雷或普拉格雷起效更快，半衰期为12小时，在测试剂量下，替格瑞洛血小板抑制率几乎是氯吡格雷的两倍。PLATO实验随机分配例急性冠状动脉综合征患者（STEMI或NSTEMI或不稳定型心绞痛），在阿司匹林等标准治疗上，加用替格瑞洛（负荷剂量mg，然后90mg，每日两次）或氯吡格雷（负荷剂量00-mg，然后每天75毫克）0天时，替格瑞洛组降低复合心血管死亡、心肌梗死或中风，12个月主要研究终点降低16％（9·8％vs11·7％;HR0·84,95％CI0·77·0·92;p0·），相关性出血轻微增加（4.5％vs.8％，p=0.0）。在ATLANTIC研究中，术前给予替格瑞洛减少术中出血被认为是安全的。类似于普拉格雷，替格瑞洛未经纤维蛋白溶解研究，在本文中不推荐使用。

口服P2Y12抑制剂的实际考虑

普拉格雷与氯吡格雷或替格瑞洛不同，以前有短暂性脑缺血发作或中风病史的是禁忌，在体重小于60公斤或年龄在75岁以上的个体时应谨慎使用。关于在P2Y12治疗后应延迟手术（包括CABG）多少时间以减少出血风险的，各个指南推荐不一致。ACC/AHA指南建议在普拉格雷治疗后手术应延迟7天，氯吡格雷或替格瑞洛应延迟5天。然而，ESC指南建议应用替格瑞洛-5天后即可考虑手术；该建议得到年研究的支持，表明在术前24小时给予替格瑞洛的患者围手术期出血风险增加，但天与5天无差异。研究表明，普拉格雷或替格瑞洛嚼服而不是整片口服可能导致更快的胃肠道吸收，在PCI之前更快的血小板抑制。尽管氯吡格雷或替格瑞洛可以在PCI术前给药，但是指导方针建议延迟普拉格雷负荷剂量，直到确定冠状动脉病变明确。

使用阿司匹林和P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或坎格瑞洛）的DAPT对于缓解PCI后缺血性事件（如支架血栓形成）的风险至关重要。指南建议急性冠状动脉综合征后DAPT治疗至少一年，无论药物治疗或PCI术后，且与支架类型无关（BMS或DES）。一些研究表明，DES后1年内DAPT的最佳持续时间尚不清楚，研究显示DAPT减少的心肌梗死和死亡，但其他缺血性结果没有差异，但是随着DAPT的延长而出血增加。

两项试验表明，DAPT持续时间较长可能会减少缺血事件。在DAPT研究中，例急性冠状动脉综合征或稳定型心绞痛患者随机分配到DES后12或0个月的DAPT治疗组中。0个月组的DAPT降低了支架血栓形成的风险（分别为0.4％vs1.4％，HR0.29，p0.），心肌梗死（2·1％vs4·1％）;HR0·47;p0·）和MACCE（复合死亡，心肌梗塞和中风;4·％vs5·9％;HR0·71;p0.），但以中度或重度出血增多为代价（2·5％vs1·6％p=0·）。心肌梗死患者的缺血事件减少比没有心肌梗死的患者更少。DAPT组停止噻吩并吡啶后，支架内血栓形成和心肌梗死的风险增加，说明DAPT停药后支架血栓形成迟发风险可能升高。

重要的是，DAPT研究中心肌梗死减少的程度大于支架内血栓形成的减少，这表明长期的DAPT可能对心肌梗死后二级预防比支架相关性梗死更有效。这个预想得到了PEGASUS试验的支持，其中随机分配了21例既往1-年患心肌梗死患者，在低剂量阿司匹林治疗个月的基础上，每次给予替格瑞洛90mg，每日两次，或特格瑞拉60mg，每日两次，或安慰剂。与安慰剂相比，年时，两种剂量的替格瑞洛降低了心肌梗死（替格瑞洛90mgvs安慰剂0·81，p=0·01;特格瑞拉60mgvs安慰剂0·84，p=0·0）和MACCE（心血管死亡，心肌梗塞和中风;替格瑞洛90mgvs安慰剂0·85，p=0·;特格瑞拉60mgvs安慰剂0·84，p=0·）。尽管两种剂量均增加了出血，但是替格瑞洛60mg更能导致出血（任何剂量与安慰剂相比，大出血90mg为2·6％，60mg为2·％，安慰剂为1·1％p0·）。来自DAPT研究，DAPT评分（附录p9）似乎对个体化抗血小板治疗的持续时间非常有用。DAPT评分确定了长期DAPT带来最小出血风险的50％个体可以从中获益，而另外50％在MACE减少的同时，出血和死亡率增加。

尽管在ACS之后推荐使用DAPT1年，无论是药物治疗还是PCI术后，患者担心的是出血或药物合规常规，考虑使用最新一代DES可能是合理的，这些DES已被证明具有很低的晚期支架血栓形成发生率和一些研究表明，在个月内可能几乎没有完全内皮形成。尽管ACC/AHA仍然认为目前指南是合理的，但近期ESC指南指出出血风险升高的患者使用BMS是不支持的。如果使用DAPT在随访期间，出现出血风险禁止继续使用DAPT，如果可能，应停用阿司匹林，继续使用PYY12抑制剂，因为当P2Y12抑制剂治疗停止时，缺血性风险最高。

PCI后三重抗血栓治疗

鉴于所有三种药物都能导致出血增加，具有华法林和DAPT三重抗栓治疗适应证的患者是一个特别具有挑战性的人群。阿司匹林，P2Y12抑制剂或口服抗凝药物在这个人群中的理想持续时间和组合尚未定义，这一领域的研究正在进行中。一项试验表明，DES后氯吡格雷和华法林双重治疗与三重抗栓治疗1个月比较，可以减少主要或轻度出血（19.4％vs44·4％;HR0·6,95％CI，0·26-0·50;p0·），缺血事件（11·1％vs17·6％;0·60，0·8-0·94;p=0·）和死亡率（2.5％vs6·％9，0·16-0·9;p=0·）。在出血高危患者中，胃肠道保护（即质子泵抑制剂治疗）应该是考虑。

糖蛋白IIb/IIIa抑制剂

GPI（阿昔单抗，替罗非班和依替巴肽）能有效抑制血小板聚集，防止梗死扩大，但出血风险增加。一旦被广泛使用，GPI的作用就会减弱。支持GPI使用的大量证据是在DAPT时代之前建立的，当代临床试验提示PCI治疗的STEMI患者常规给予GPI用法也没显示任何益处。从GPI治疗受益最多的患者包括接受PCI高风险ACS患者，PCI前P2Y12抑制不足或出血低风险的患者。尽管在这方面的研究数据很少，GPI使用最常见原因是PCI期间血栓负荷较重的患者。

抗凝剂

急性心肌梗死患者，无论有创或保守地治疗，在初期的治疗中，凝血级联的抑制剂对于限制血栓进展至关重要。该表提供了常见抗凝剂的比较，附录（p4）显示了其治疗目标。

普通肝素

在急性冠脉综合征中和PCI期间使用普通肝素已经超过20多年。20世纪90年代的几项小型随机试验和荟萃分析显示，在ACS急性期期间将普通肝素加入阿司匹林可以减少随后的心肌梗死和死亡率高达％。

低分子肝素

在早期试验中，高风险不稳定型心绞痛或NSTEMI（即TIMI风险评分≥）患者中，依诺肝素与普通肝素相比，依诺肝素降低了心肌梗死和死亡率，而那曲肝素和达肝素钠功效相当于普通肝素。然而，在STEMI患者的ATOLL试验中，普通肝素与依诺肝素相比，复合死亡，心肌梗死、手术失败或大出血0天主要研究终点没有区别，尽管复合死亡、心肌梗死或大出血（p=0·0），死亡或心肌梗死值得注意（p=0·02）。因此，作为早期入侵策略的一部分，依诺肝素作为心肌梗死的二级预防和对死亡率的影响似乎与普通肝素一样。在ACS患者中，依诺肝素可被认为是普通肝素的替代物；受益最多是高危急性冠脉综合征接受PCI的患者。

磺达肝素

在OASIS-5和OASIS-6试验的基础上，另一种抗凝血剂-磺达肝素在ACS期间用于降低死亡和缺血性结局时，似乎不逊于普通肝素或依诺肝素，并可能减少出血。然而，这种益处（减少死亡，缺血性结局和出血）似乎仅局限于药物管理的患者，因为磺达肝素在PCI期间增加导管相关的血栓形成。因此，磺达肝素作为唯一的PCI期间的抗凝剂推荐为III类推荐。在PCI期间，给予磺达肝素的任何患者也应给予普通肝素。

直接凝血酶抑制剂

在PCI期间，比伐卢定是最广泛研究和普遍使用的直接凝血酶抑制剂。荟萃分析显示，比伐卢定单药治疗与普通肝素或依诺肝素方案相比，减少了大出血（RR0.62,95％CI0.49-0.78;p0·），但效果取决于是否给予GPI。比伐卢定与普通肝素相比，单药治疗对局部缺血预后的影响仍不太清楚，因为大多数试验比较了比伐卢定与普通肝素加GPI，而不是单纯普通肝素。

长期医疗

除了上述抗血栓治疗之外，已经显示β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂可改善急性心肌梗死患者的远期预后（图2）。医师，护士和所有提供医疗保健者应与患者合作，以改善药物治疗的依从性。

急性心肌梗死并发症

心肌梗死并发症的基本特征和时机对于认识并妥善处理这些潜在的致命事件至关重要（图）

图：急性心肌梗死并发症

急性心肌梗死后的常见并发症及大约发作时间。约50％的慢性心律失常是MobitzI，50％是MobitzII或度房室传导阻滞。二尖瓣后乳头肌破裂是急性心肌梗死最常见的机械并发症，最常见于右交通动脉梗死（约85％患者占优势）。以上未列出，急性心肌梗死后任何时候均可见心房颤动，最常见于左心房扩大患者。

LSB=胸骨左缘。LV=左心室MR=二尖瓣反流PCI=经皮冠状动脉介入治疗STEMI=ST段抬高心肌梗死。

二级预防

新型抗血栓治疗

当添加到DAPT时，利伐沙班和伏拉帕糖均可改善心血管二级预防事件，但出血风险增加。任何一种药物都能用于心肌梗死后高风险患者或者确诊冠状动脉疾病和低出血风险的患者（附录p10）。

降脂治疗

根据几项试验的结果，包括MIRACL，A至Z和PROVE-ITTIMI22研究，建议心肌梗死后所有患者进行强化他汀类药物对LDL胆固醇（例如阿托伐他汀80mg）积极控制。以前，美国国家胆固醇教育计划的成人治疗小组III要求将所有冠心病患者的LDL目标降至低于2.6mmol/L（mg/dL），并于2年推荐理想的LDL目标是小于1.8mmol/L（70mg/dL）。年发布的最新的ESC胆固醇管理指南也遵循与ATPIII类似的方法，将LDL浓度和患者危险因素纳入治疗建议。尽管年ACC/AHA发布了新的有争议的指导方案，即在心肌梗死后推荐高强度他汀类药物治疗，而不是具体的低密度脂蛋白目标，年ACC协议声明确实注意到，上述低密度脂蛋白浓度，称为治疗阈值，适用于高危患者。

IMPROVE-IT试验表明，较低的LDL目标可以改善结果。在IMPROVE-IT中，例ACS患者被随机分配到40mg辛伐他汀加10mg依泽替米贝组和单独使用40mg辛伐他汀组。在辛伐他汀加依泽替米贝组中，LDL为1.4mmol/L（5·7mg/dL），单独辛伐他汀组为1.8mmol/L（69。5mg/dL）（p0.）。

辛伐他汀加依泽替米贝组1年后复合心血管死亡，非致命性心肌梗死，需要住院的不稳定心绞痛，冠状动脉血运重建，非致命中风率等主要研究终点均低于单独辛伐他汀组(2·7%vs4·7%,absoluteriskdifference2·0%;HR0·96,95%CI0·89-0·99;p=0·。这些结果表明，使用依泽替米贝可进一步降低lDL从而降低血管事件，而LDL值接近1.-1.4mmol/L（?50mg/dL）可改善ACS长期结局。此外，这些结果支持在未来的指南中使用低密度脂蛋白目标。

植入式心律转复除颤器

心肌梗死后48小时发生室性心动过速和室颤的患者心源性猝死的风险最高。这种风险无限期地持续存在，并且在一些高危人群中是最大的，这些人群已经在多项临床试验（MUSTT，MADIT，MADITII和SCD-HeFT）中得到确认。在这些研究的基础上，植入式心律转复除颤器被建议用于预防持续心肌梗死后至少进行40天最佳的药物治疗，并且怀疑存活至少1年，但持续降低的左室射血分数低于5％且NYHA分级为II或III（或左心室射血分数0％和NYHAI级）的患者。

图2：急性心肌梗死后二级预防心血管事件的GDMT

ESC指南中不再推荐使用氯吡格雷，相反，优选普拉格雷或替格瑞洛。ACE=血管紧张素转换酶。ARB=血管紧张素受体阻滞剂。GDMT=医疗治疗指导。LVEF=左心室射血分数。STEMI=ST段抬高心肌梗死。

β阻滞的禁忌包括失代偿性心力衰竭，心源性休克，第一度房室传导阻滞（PRms）或反应性气道疾病。?ACE抑制剂或ARB的禁忌症包括肾衰竭恶化，晚期肾脏疾病，双侧肾动脉狭窄或高钾血症或低血压。?表示主题在研讨会的其他地方进行了讨论。

活动和生活方式的建议

对急性心肌梗死后的活动和生活方式的讨论超出了这个研讨会的范围，但第表2提供了必要的建议。虽然心肌梗死后强烈建议心脏康复，但哪些康复那部分最有益的目前是不清楚的。

表2：生活方式和活动建议之后急性心肌梗塞

所有患者的建议

转诊到心脏康复中心（降低死亡率）

戒烟（如适用）

咨询其它状态和警惕抑郁症

指导药物依从性（特别是经皮冠状动脉介入后双重抗血小板治疗）

心脏健康饮食（低饱和脂肪酸和低胆固醇）

活动建议

避免运动，但在1-2周内逐渐增加活动

2周后开始运动和性活动

避免同时使用硝酸盐和西地那非或他达那非

在2-4周内恢复工作

未来方向

改善急性心肌梗死结局的持续改进会致力于仅针对改善治疗系统的研究。最大的收获可能来自于越来越多地遵守指导性医学疗法，基于系统的进步向发展中国家传播。此外，希望新兴技术和应用科学（包括基因和干细胞治疗的新颖应用）可以进一步改变心肌梗死后的治疗。

急性心肌梗死后死亡率降低是现代医学的成功案例之一。尽管取得了进展，仍然需要简单合理化再灌注策略，改进抗血栓治疗，并寻找最大化二级预防创新方法。坚定不移地致力于心肌梗死治疗方法这一领域的研究，未来是光明的，急性心机梗死的预后将继续改善（完）。

过去一年中，欧美发布了近十部心血管病相关指南。指南对临床实践有什么帮助？长城会期间，中医院颜红兵教授、医院杨萍教授及医院朱建华教授做客“第一直播间”，共同探讨指南与临床实践这一话题。

访谈要点

首先请两位教授谈谈，何谓高质量指南？

指南给予临床实践一定的指导作用。个人觉得指南代表一种普遍性，因为指南的内容大部分来源于循证医学证据，而循证医学则是基于群体、平均数值。如此一来，对于个体化治疗，指南并不一定完美适用。因此，一部高质量指南，可能更注重与本国实际情况相结合。

一部高质量指南，每条推荐意见都应有其充分的循证证据支撑。而这些循证证据均应来源于高质量的大型随机对照临床试验，或基于随机临床试验的荟萃分析。

年8月，ACC、AHA更新了指南的质量标准。如两位教授所言，高质量指南的证据来源于设计良好的大规模随机试验，此类循证证据才能归为A类证据。A类证据还可来源于设计良好的荟萃分析和注册研究。

制订指南是个比较漫长的过程，周期一般在十个月左右，要经过以下6个步骤。第一，组成指南制订团队；第二，提出问题；第三，审核循证医学证据；第四，编写初稿；第五，请同行专家评估；最后，经学会领导批准、编辑、出版。只有遵循这一严谨过程，才能制订出一部高质量指南。此外，循证医学证据是由独立于指南编写组之外的循证医学委员会投票，对临床试验的级别分级取得共识后才可引用。符合上述条件的指南可谓之高质量指南。

令人欣喜的是，近十年我国发布了多部相关指南及专家共识。然而，我国制订的指南在质量上与欧美指南还有一定差距，还有较大改进空间。请问两位教授，我国医者应对欧美指南持何种态度？

我们不可完全遵循欧美指南，原因包括以下几方面。第一，指南没有考虑个体差异。第二，国内医生应考虑国人的实际情况，比如，20%~0%中国人对氯吡格雷处于高反应状态。第三，从指南着手制订到发布有一个过程，发布的指医院刚好或者有些过时，医院可能还是显得超前。因此，国内医生应根据国情及实际情况借鉴欧美指南，以指导临床实践。

近些年来，特别强调遵循循证医学结果，一定要根据其制订指南。但循证医学不是教条主义，即使高质量的证据也不完美，不可完全遵循。比如，有些指南中包含了某种疾病治疗的方方面面，有一些可能缺乏证据，是基于专家共识或小型临床试验结果。再者，有些临床试验的结果跟临床实际有差距。临床试验设定了严格的入选条件，排除了很多因素，不能反映复杂的临床情况。总的来说，指南对临床实践有一定指导作用，引领临床发展方向。但是，不能一味地严格遵循指南，需结合国情及患者具体情况。

今年月1日，ACC、AHA在线更新了冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）疗程指南。请问杨萍教授，您在临床实践中是如何把握冠心病患者的DAPT疗程？

基本上是借鉴欧美指南和我国指南。原则上，对于急性冠脉综合征且置入药物洗脱支架的患者，如无特殊情况，DAPT应用12个月；对有出血倾向、血小板减少，肾功能差或近期手术等特殊情况，DAPT应用一般遵循指南。此外，合并房颤的患者，在无禁忌证的情况下，DAPT联合一种抗凝药物，疗程一般个月至6个月；若情况不允许，则三联抗栓应用1个月。所以，DAPT疗程并不是千篇一律的12个月，需要在借鉴指南的基础上，根据患者具体情况制订最优的诊疗策略。

关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠脉介入治疗（PCI）的最新指南，重点更新了血栓抽吸术是否常规应用；对多支病变的STEMI患者，非梗死相关血管是否行PCI。对此，指南建议是很明确的。请朱建华教授谈谈，您在临床实践中，血栓抽吸在何种情况下使用，STEMI患者是否常规处理非梗死相关血管。

美国此次专门针对这两个问题进行了指南更新，将血栓抽吸的推荐级别从IIa降为IIb。血栓抽吸要根据客观情况，对血栓负荷高的STEMI患者，行血栓抽吸的效果更好。

本次更新的指南建议，对存在多支血管病变的STEMI患者，可接受对非梗死相关血管行PCI。在临床实践中，对较危重的多支血管病变的STEMI患者，同时处理非梗死相关血管可带来获益；对于不是很严重的患者，开通梗死相关血管后，再择期处理其他病变，安全性更高。

实际上，在我个人看来，欧美指南至少会存在个方面的问题。

首先，欧美指南的制订是根据欧美人群的临床实践而制订的。一个典型的例子，比如关于STEMI患者直接PCI的指南。欧美患者急性心肌梗死发病小时之内接受再灌注治疗，而我国患者6个小时之后接受治疗，血栓的性质发生了变化。指南虽然不常规建议使用血栓抽吸导管，但我国的临床实践中其使用比例很高。

其次，指南依据的循证医学证据是相对“过时”的。关于STEMI患者直接PCI指南，去年10月在线发布，今年月正式发布，搜集的是截止去年8月发表的文献。指南建议，存在多支病变且血流动力学稳定的STEMI患者考虑非梗死相关血管行PCI。但是，今年发表于JACC及JACC:CardiovascularInterventions的两篇重要文章，前者对于合并多支病变且稳定的STEMI患者同时处理非梗死相关血管，还是择期处理，并无定论。第二篇文章则明确提出，此类患者同时处理非梗死相关血管对于改善早期和晚期存活率并没有帮助，不主张常规早期同时处理。

再者，冠心病患者DAPT疗程指南并没有回答所有的问题。其实，至少存在以下5个问题。第一，DAPT指什么，阿司匹林加氯吡格雷吗？可指南依据的DAPT研究，其大约40%的患者应用普拉格雷加阿司匹林。第二，今年ESC上发表的NorStent研究显示，新一代裸金属支架并不增加支架内血栓发生率。第三，该指南推荐的“DAPT评分”，后期证明仅对心肌梗死患者有效。第四，对冠心病合并房颤的老年患者，新指南并未提到其明确的治疗疗程，只说越短越好，至于短到什么程度，没有答案。今年刚发表的一篇文章表明，此类患者的治疗疗程短到1个月，效果是最好的。第五，越来越多的证据表明，延长期治疗单用替格瑞洛，可能效果会更好。

指南并不是完美的，必然有它的局限性。但对于临床实践，指南有着重要的借鉴作用。伴随着精准医学的发展，临床更强调个体化治疗，强调更理性地看待指南。希望通过此次访谈，使广大临床医生对指南有新的认识，新的态度，更好地指导临床实践。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病最重要的手段。有些稳定性冠心病（劳力性心绞痛）或不稳定性冠心病（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死）患者在PCI术后心前区不适症状并未完全缓解，甚至完全没有缓解。

这是为什么呢？导致这一结果的原因可能是它——冠状动脉微血管疾病（CMVD）。

作者：英硕

单位：医院

为什么考虑CMVD为罪魁祸首？

其实这个道理很好理解。主任们经常给患者解释说，PCI主要解决大血管狭窄，微小血管无法解决，而且大血管都存在这么严重的动脉硬化斑块，微小血管能幸免吗？微小血管病变只能通过吃药改善。主任通俗的话语已然概括了CMVD的形成机制和解决方案。

冠状动脉通常包括三个部分：（1）心外膜下冠状动脉：血管内径0.5～5mm；（2）前小动脉：血管内径约为0.1～0.5mm；（）小动脉：血管内径0.1mm。前者就是主任所说的大血管，这部分血管病变可进行介入治疗；后两者构成了冠状动脉微血管（CMV），这部分血管病变无法进行介入治疗，只能通过药物治疗。

如何诊断CMVD？

在此需要引入一个概念——冠状动脉血流储备（CFR），是指CMV最大程度扩张时的血流量与基础状态下血流量的比值，目前以CFR2作为CMVD判定标准。有4个原因可降低CFR：静息状态的冠状动脉血流量增大、单位体积心肌内阻力血管的横截面积减小、冠状动脉血管外的压力增加和冠状动脉灌注压下降。

CMVD通常指CMV结构和功能异常，前者主要指CMV管壁增厚、管腔狭窄，后者主要指血管舒张功能异常、微血管缩窄、微血管血栓及微血管灌注压下降等。

表1CMVD的分类、定义和诊断

如何治疗CMVD？

原发性稳定型微血管心绞痛：①控制动脉粥样硬化危险因素；②药物治疗：包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI，其中尼可地尔为首选药物。

原发性不稳定型微血管心绞痛：咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。

ST段抬高型急性心肌梗死合并冠状动脉微血管阻塞（CMVO）：①冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；②术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫草卓等药物；③缺血预适应、后适应或远隔预适应。

对于可疑CMVD患者需要明确诊断，进而加用相应药物改善症状。但临床上我们对CMVD的重视程度远远不够。有的患者在冠脉造影阴性结果或PCI后无明显狭窄时，仍有心前区不适症状，很多年轻医师对此熟视无睹，认为使患者太娇气或是心理作用。CMVD可能降低患者生活质量，甚至可能影响患者预后，希望大家重视起来。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会基础研究学组等.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识.中国循环杂志.7,2(5):-40.

[2]TaskForceMembers,MontalescotG,SechtemU,etal.ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:theTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.,4:-00.

[]JCSJointWorkingGroup.Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofpatientswithvasospasticangina(coronaryspasticangina)(JCS2):digestversion.CircJ.,74:-.

脑静脉窦血栓CVST案例并综述

SECTION1第一部分

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