目的：探讨显微开颅手术治疗高血压脑干出血的可行性。方法对4例高血压脑干出血进行显微手术治疗。3例取枕下正中直切口经小脑扁桃体延髓间隙入路，1例取一侧经小脑脑桥角的枕下乙状窦后入路;在显微镜下找到并清除血肿，直视下弱电流止血。结果3例术后呼吸仍不规则，呼吸器辅助呼吸1-2d后自主呼吸即平稳of例术后意识恍惚后逐渐好转，未行气管切开。随访3-18月，所有病人均生存良好，但遗留V,珊神经损害和不同程度偏瘫，其中1例术前昏迷病人术后0.5年可扶拐行走。结论显微开颅手术治疗高血压脑干出血，是一种行之有效的方法。

　　高血压脑干出血属急危重症，治疗难度大，预后差，死亡率高。医院已行CT导引下立体定向技术治疗高血压脑干出血，效果较好，但该技术需要有特殊的条件和设备，且还存在非直视下穿刺，易损伤某些重要结构，清除血肿不彻底及止血困难等问题。随着手术器械和设备的不断更新、手术技术的日益成熟，开颅手术治疗高血压脑干出血的可靠性和成功率均有长足进步。本文4例高血压脑干出血，均采取显微手术治疗，无死亡。现报道如下。

　　资料与方法

　　病例资料——年笔者对住院4例高血压脑干出血病人行显微手术治疗，男3例，女1例;年龄岁，平均48岁，既往均有高血压病史。4例病人均为突然起病，发病至开颅手术均在12h之内，血压明显增高。入院时昏迷3例，意识恍惚1例，均有桥脑症状，瞳孔呈针尖样;呼吸不规则3例，偏瘫4例。2例因呕吐误吸于术前行气管切开术，1例术后气管切开。4例均有不同程度V,V}神经缺损。

　　1.2影像学诊断本组4例均行头颅CT检查，显示脑干区域片状高密度影，4例血肿主体均位于桥脑，1例占据整个桥脑，2例偏于一侧，另1例血肿偏于一侧并向桥脑小脑臂扩展。4例中有2例血肿波及中脑和延髓。脑干肿大，第四脑室受压变小或偏于一侧，血肿均未破入脑室。血肿量约5}lOml。

　　1.3手术方法所有病人均在发病后12h内行急诊手术。全麻俯卧位，头部用头架固定。3例取枕下正中直切口经小脑扁桃体延髓间隙入路，不切开小脑叫部，在显微镜下仔细观察第四脑室底部和脑干表面，见病变部位隆起，第四脑室底部透蓝着色。用棉片保护好脑室腔，然后用显微尖刀，于隆起部位作纵形切口，长约O.Scm，即见血肿涌出，再用小号无损伤吸引器轻轻吸出残余血凝块，用生理盐水冲洗血肿腔，活动性出血点可用双极电凝弱电流烧灼，但避免烧灼脑干，渗血用棉片轻压止血，腔内不放明胶海绵。常规关闭颅腔。1例取一侧枕下倒钩形切口的小脑桥脑角入路，显微镜下见桥脑外侧隆起，未见着色，切开桥脑臂少许，向桥脑方向探查，即找到血肿，予以清除，尽量避免直接吸引脑组织，血肿清除后见桥脑侧方的隆起塌陷。

　　2结果

　　3例术后呼吸仍不规则，呼吸器辅助呼吸1}2a后自主呼吸即平稳。此3例昏迷2o}3oa后意识恢复，问话能答，但因V,珊神经损害而吐字不清，1例术后意识恍惚后逐渐好转，未行气管切开。全组病例无死亡。4例术后}a均复查头颅CT，血肿消失，代之以局部片状低密度影。随访3一18个月，所有病人均生存良好，但遗留V,珊神经损害和不同程度偏瘫，1例术前昏迷病人术后0.5年可扶拐行走。

　　3讨论

　　脑干出血是极为严重的脑出血，其发病率占所有颅内血肿7%}16%}}}。高血压脑干出血因部位特殊、发病急，出血后病人很快陷入昏迷、眼球固定、瞳孔针尖样或变化不定、呼吸节律改变、高热、偏瘫及V,珊神经损害等症状，由于脑出血早期最初几小时血肿呈急性膨胀增大，血肿内的压力急

　　剧增高，并超过颅内压力，使得周围脑组织受挤压性损伤，而产生急性脑水肿。出血量多于Sml的脑干出血病人，75%}80%在几小时至几十小时死亡[2]。早期采取积极紧急抢救措施，及早迅速解除这种压力，显得尤为重要。否则随着时间的延长，由于血肿及其分解物的产生，导致邻近脑组织的坏死，则对脑干的损害将是不可逆性，并很快引起生物中枢神经功能衰竭。本组有呼吸异常的3例病人均在发病后12h内手术，都幸免于死亡;另1例发病后虽未昏迷，但亦采取积极手术治疗，收到良好效果。

　　临床上对严重的高血压脑干出血的外科治疗大体上有两种类型:第一，传统的枕下开颅手术;第二，CT导向下立体定向手术[f31。立体定向手术治疗高血压脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和设备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶一侧脑室、丘脑前外侧苍白球区一中

　　脑一脑桥，该经路有可能造成较严重的副损伤，还有待进一步研究，而且存在清除血肿不彻底及止血困难等问题[[4]。以前传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，死亡率居高不下，以致在很长一段时间内，高血压脑干出血被认为是绝症而放弃治疗，本组有2例发病后准备放弃，后行开颅手术治疗，均存活。

　　近年来，随着手术器械的改进、全身麻醉的安全性日益提高，手术技巧的逐步成熟，手术中从小脑扁桃体延髓间隙进入第四脑室，而不切开小脑叫部，避免副损伤;使用显微技术辨别脑干血肿所在的部位，小切口清除血肿，并应用无损伤吸引器吸出血凝块。使脑干出血直接开颅手术损伤降低到最低限度，清除血肿彻底，直视下止血可靠，抢救成功率大大提高。近年来，我们收治4例高血压脑干出血并行手术治疗，无死亡。可见，开颅手术治疗高血压脑干出血，是一种行之有效的方法。

　　参考文献

　　1李龄，张光璞.自发性脑干血肿的外科治疗.中华神经外科杂志，,15(3):

　　2FasanoVA,UrciuoliR,PonzioRM,etal.Theeffectsofnewtechnologiesonthesurgicalmanagementofbrainstemtumors.SurgiNcunl,,25(3):

　　3刘宗惠，李士月，田增民，等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，,10(2):

　　4魏向东.丘脑出血80例临床与CT分析.陕西医学杂志，(1):29

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