脑血管壁病变、血液凝结功能障碍及血流动力学改变等因素所导致的非创伤性脑实质内出血称为自发性脑出血。以高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。多发生在从脑的一级大动脉直接分出来的第二级分支，如大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的脑桥支等。其他少见的原因包括先天性血管畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等）、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病及脑肿瘤等。

多在50～70岁发病，脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压患者，常在体力活动或情绪激动中发病。临床表现因出血部位及量不同而异，重症者可突感剧烈头痛、呕吐、意识模糊或昏迷。发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。

1．基底节区出血为脑出血最常见类型，约占60％～70％。其中壳核出血最多，约占脑出血的60％，丘脑出血占10％，尾状核及带状核等出血少见。

（1）壳核出血（内囊外侧型）：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲“三偏”综合征，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球出血可有失语。

（2）丘脑出血（内囊内侧型）：由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍甚至偏盲等三偏症状；其与壳核出血不同之处是：上、下肢瘫痪均等或基本均等，深、浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球聚合障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍多见且较重。

昏迷时出现瞳孔常不等大，一般为出血侧散大，表明有小脑幕疝形成。出血对侧出现偏瘫，肌张力低，可引出病理反射。如病情发展，血液大量破入脑室或损伤下丘脑及脑干，则昏迷加深，出现去脑强直或四肢弛缓，面色潮红或苍白，出冷汗，鼾声大作，上消化道出血、中枢性高热或体温过低，甚至出现肺水肿，最后多发生枕骨大孔疝死亡。

（3）壳核与丘脑混合型出血：临床表现类似于丘脑出血

2．脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。一侧少量的脑桥出血（直径在1.0cm以下）可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

多数出血（＞5ml）累及脑桥双侧，深度昏迷，出现中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征，常在1～2日内死亡。

3．小脑出血约占脑出血的10％。由小脑齿状核动脉破裂所致。发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情继续加重，颅内压明显升高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。

4．脑室出血原发性脑室出血，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室内所致，小量脑室出血时仅有突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，预后不良。

诊断要点：

1．多有高血压病史。

2．常于体力活动或情绪激动时发病。

3．发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

4．病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

5．急性期脑CT中见高密度血肿，周围有少许水肿，有占位效应和（或）脑组织移位。

鉴别诊断：小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。此外，如患者出现意识障碍而局限性神经系统体征不明显，应注意与可引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性脑病、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。

急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。

对症治疗

（1）尽可能就近治疗：不宜长途搬运，如搬动，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。定时观察血压、脉搏、呼吸和意识的变化。

（2）保持气道通畅：一般头保持30°斜的平卧。昏迷患者头歪向一侧，避免舌根后坠。吸氧。如患者分泌物不能流出，应随时吸出，必要时行气管切开，以减轻缺氧，防止窒息。

（3）高血压处理：脑出血患者发病时血压都有升高，甚至比平时更高，一般主张不使用降血压药物尤其是注射利血平等强力降压剂。如收缩压在mmHg以上，可适当给予作用较温和的降压药如呋塞米（速尿）及硫酸镁等。急性期过后（约2周），血压仍持续过高时可应用降压药。急性期血压急骤下降时表明病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。

（4）降颅压治疗：脑出血后第2天即开始出现脑水肿，3～5天明显，因而抗脑水肿、降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即快速使用脱水剂，常用20％甘露

醇～ml静滴，每6～8小时1次，病情比较平稳时可用10％复方甘油ml静滴，每日1～2次。发病最初可将地塞米松10～20mg加入脱水剂中静滴，但不宜长期使用。同时应注意其副反应。

（5）并发症处理：脑出血时由于病情较重，常常出现多种并发症，如上消化道出血、肺部感染、癫痫等均应给予适当治疗。

（6）外科治疗脑出血量在30ml以上，或者有偏瘫、昏迷等情况时应行手术治疗。早期手术清除血肿，有利于抢救患者生命并减少并发症及后遗症的出现。

（7）微创血肿清除术微创血肿清除术具有费用低、适应证宽、损伤小、禁忌证少和患者恢复快等特点，医院开展，有较大的前途。本法对颅内性血肿幕上＞30ml、幕下或丘脑＞10ml、脑室内出血（除脑干出血、脑干功能衰竭者外）均可采用微创颅脑血肿清除术治疗。

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