|
神外护理 第一期 神外前沿编者按在越来越注重患者生存质量的今天，护理工作的价值和作用越来越凸显，尤其对疑难重症手术占比较高的神经外科而言，对护理有着更高的要求。为了传播神经外科护理领域最新临床进展与经验，神外前沿新媒体开设了《神外护理》专栏，欢迎惠赐稿件。神外前沿讯，颅咽管瘤起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，是一种常见的先天性颅内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少数在鞍内。其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍、尿崩症以及神经和精神症状，治疗方法主要为手术切除肿瘤。手术难度大、术后并发症发生率高、患者病情重、变化快，使得颅咽管瘤患者术后治疗需要高质量的护理配合。 医院第六医学中心神经外科伍琳护士长团队，通过不断学习和积累经验，形成了比较成熟的颅咽管瘤围手术期护理方案，取得了较好的效果。现将医院第六医学中心神经外科于年3月收治的一名颅咽管瘤患者术后并发症的护理案例及经验总结，报道如下： 1病例资料患者高某，性别女，年龄：46岁。患者年2月初无明显诱因出现左眼视力下降，按近视配镜处理；年4月初开始出现嗜睡，精神萎靡不振，医院行脑MRI检查示鞍区占位，考虑颅咽管瘤：当时考虑到手术风险比较大且手术后易复发，患者及家属选择保守治疗。年10月25日开始出现尿频、尿急及偶尿失禁，同时伴随出现记忆力下降，未重视；年3月19医院行脑MRI检查提示：鞍区、鞍上及鞍旁囊实性占位较前无明显缩小，占位效应明显。于年4月15日在我院局麻下行Omaya囊植入术，术后行囊内干扰素治疗，自诉视力好转。年2月中旬患者间断性出现头痛症状，且视力进行性下降，年3月3日于医院复查头颅核磁示颅咽管瘤复发，患者为求诊治，遂就诊于我院，门诊以“颅咽管瘤复发”收入我院。患者入院后完善入院常规检查，于年3月29日行开颅手术治疗。手术顺利，术中大部切除肿瘤，肿瘤质地较硬，与周围组织粘连严重，分离较困难，术中完整保留围重要血管及神经，术后安返监护室，患者术后恢复自主呼吸，心率89次/分，血氧饱和度%，血压/85mmHg，生命体征平稳，患者全麻未醒，查看双侧瞳孔增大4mm，对光反射消失，考虑术中对动眼神经损伤所致，给予查头颅CT，见术区无出血，且示切除大部肿瘤，患者整个大脑肿胀严重，考虑患者手术反应较重，给予加大脱水量预防脑疝，因手术区域位于鞍区，给予患者止血、维持水盐电解质，神经营养及营养支持等对症治疗。术后患者出现肺炎，于年1月3日于床旁行气管切开术，年4月8日，下午6时左右，发现患者右下肢青紫，立刻行床旁超声示：下肢深静脉血栓形成，D-D二聚体.0ng/ml，邀请普外科会诊，急诊行下腔静脉滤器植入术、经右股静脉切开取栓术，手术顺利，术后给予抗凝，抗感染等对症治疗。 (-05-26)行磁共振（头部）检查提示：颅咽管瘤术后，左侧额骨可见骨质不连续，鞍区可见稍长T2信号，增强术区及脑干、脊髓表面异常强化。左侧额叶可见一短T1等、长T2信号结节，大小约1.6×1.0cm，DMI高信号，增强未见明显强化；左侧额颞部及右侧脑室前角前实质内见斑片状长T2信号影，幕上脑室扩张，双侧脑室后角及下角内可见稍短T2信号，DMI高信号.中线结构稍向右移位。影像学检查示双侧侧脑室后角DW1高信号，不能排除感染可能，且幕上脑积水形成，行腰穿测压cmH20，脑积水诊断明确，脑脊液蛋白mg/L↑，脑脊液氯mol/L，脑脊液糖0.7mmol/L↓，白细胞*/L，红细胞35*/L，混浊度微混，无凝块，淋巴细胞40%，中性粒细胞60%，颜色浅黄色，颅内感染诊断明确，考虑脑积水可能因为颅内感染所致，年5月28日晨起患者突发心率增快，呼吸增快，血氧饱和度90%左右，考虑为颅内高压所致，给予脱水治疗，症状无法缓解，因患者呕吐数次，不除外呕吐后误吸所致呕吐物导致的化学性肺炎，给予加强雾化，增大化痰药用量，给予利萘唑胺葡萄糖注射液（斯沃)mg静滴1/12小时，转监护室行脑室穿刺置管治疗，以纠正脑积水，脑穿后复查头颅CT示置管在位良好，无出血，经过综合治疗后患者生命体征平稳转出监护室。现患者生命体征平稳，患者及家属要求出院。2病情观察与护理2.1意识障碍：主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因：①术后血块阻塞中脑导水管致脑积水；②手术刺激、损伤或电解质紊乱引起继发性脑水肿。护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化，尤其术后72h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状[4]。患者术后神志成昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆4.0mm，对光反射无，护理人员遵医嘱每小时观察神志瞳孔一次，采用Glasgow评分法评价意识程度，如发现意识状况变差，及时报告医生，进行对症处理。 2.2肺炎、肺部感染：坠积性肺炎多见于手术后患者心肺功能减弱，长期卧床引起肺底部长期处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主[5]。患者术后胸部正位片示双下肺多发感染病灶，血常规及生化显示白细胞计数12.78×/L↑，痰培养结果示铜绿假单胞菌↑，呼吸、心率均加快，给予行气管切开术，以利于患者气道护理，提高患者呼吸质量。遵医嘱定时给予敏感抗生素输入，雾化吸入治疗6/日，加强翻身、叩背1次/每2小时，给予机械辅助排痰4/日，重点加强下肺部排痰护理。保证病室温度在21℃，湿度60%，每日入液量保证ml。每日用1:洗必泰溶液进行环境消毒2次，患者床尾放置手消液，在进行护理操作前后认真执行手卫生。2.3下肢深静脉血栓：深静脉血栓是常见的周围血管疾病,是由于静脉内血液不正常的凝固、阻塞管腔从而导致静脉回流障碍,全身静脉均可发生,多见于下肢,而下肢血栓脱落易造成肺动脉栓塞[6]。患者术后天，值班护士见患者者左下肢皮肤青紫，床旁超声示右侧下肢股总、股深、股浅静脉及腘静脉、大隐静脉大腿段、胫后静脉、多条肌间静脉内径增宽，内透声差，可见实性低回流填充，CDFI示部分管腔可见细缝状血流信号充盈，抽血查D-D二聚体.0ng/ml↑，请普通外科急会诊，考虑下肢深静脉血栓形成。患者于4月在局麻+静脉全麻下行下腔静脉滤器植入术+经右股静脉切开取栓术，术前给予患者那曲肝素钙（速碧林）0.6ml皮下注射。术后给予患者抗凝治疗及对症支持治疗，气压式血液循环驱动（器）-双肢2/日，密切观察右下肢血运情况。2.4尿崩症：由于肿瘤压迫刺激下丘脑结构、术中牵拉、电凝鞍区脑组织、基底动脉环后部血管闭塞等原因均可导致丘脑下部室上核和室旁核损害或垂体柄内室上束、垂体束受累致使抗利尿激素分泌不足而引起[8]。术后及时观察每小时尿量，严密观察患者精神状态及皮肤变化，及时发现异常，及时处理。当尿量＜ml/h，暂不做处理，继续观察。患者尿量大于ml/小时，排除大量饮水、应用利尿剂等因素，应视为尿崩的发生，立即通知医生，给予垂体后叶素5U皮下注射，并给予患者补液治疗，维持水钠电解质平衡。2.5电解质紊乱：水、钠紊乱是颅咽管瘤术后的常见并发症，术后发生率约为70%-75%[9]。术后尿崩症、高热及其他各种原因引起的电解质紊乱[10]。患者术后血清氯mmol/L↑，血清钠.8mmol/L↑，后又出现高氯血症、高钠血症，遵医嘱给予患者胃管注入白开水降血钠，给予激素治疗，停钠盐治疗，维持水钠电解质。2.6脑血肿、脑水肿：由于手术原因造成颅内血肿时，意识变化由清楚——朦胧——浅昏迷——昏迷，早期有剧烈头痛，严重者可出现双侧瞳孔不等大。原发性脑水肿是由于手术创伤所造成，水肿高峰应为术后2-3天，维持1周左右。无论是颅内血肿、脑水肿都会出现剧烈头痛、嗜睡、神志淡漠、迟钝、呕吐等高颅压表现[9]。患者术后神志转为嗜睡状态，后转为昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆4.0mm，遵医嘱每4小时观察一次神志瞳孔，采用Glasgow评分法评价意识程度。给予患者行脑室穿刺置管引流术，降低脑水肿。严密观察患者引流管固定情况，观察引流液量、色、性质，严格无菌操作，防止感染。2.7颅内感染：可能原因：①患者留置气管切开处置管、长期留置脑室引流管；②无菌操作不到位，手卫生不到位；③患者长期高热。医嘱予美罗培南，盐酸万古霉素联合用药抗感染治疗，严格检测患者生命体征变化，给予激素治疗，维持水电解质平衡。2.8癫痫：术后癫痫的发生与肿瘤切除不全、脑损伤、脑水肿视丘损伤有关[10]。患者术后出现躁动，心率次/分，呼吸30次/分，血压/mmHg，遵医嘱给予患者地西泮镇静治疗，护理干预患者舌后坠，防止患者呼吸困难，给予患者胃管注入丙戊酸钠口服液，预防癫痫发生，持续氧气吸入2L/min，保持呼吸道通畅，加强安全防护。2.9高热:高热可使血脑屏障通透性增高,使有害物质进入神经系统,直接造成脑损害。高热时脑血流量显著增加,造成颅内压增高而危及患者的生命。因此迅速降温极为重要[11]。患者原因可能是：①颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热；②囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎；③手术所致血性脑脊液刺激引起发热。③术后长期卧床导致坠积性肺炎引起发热。患者术后体温最高达39℃。术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。遵医嘱给予患者给予擦浴、冰毯物理降温，遵医嘱给予患者使用美罗培南，盐酸万古霉素联合用药对症消炎。2.10垂体功能低下症状:垂体主要释放的激素有：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）与黄体生成素（LH）、生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促黑激素（MSH）多种激素，术中下丘脑—垂体轴不同程度的损伤引起内分泌功能失调现象。因为肿瘤的占位大多数颅咽管瘤患者术前就不同程度对的存在内分泌水平异常，而术后激素异常更明显[12]。患者术后血糖最高达24.2mmol/L。患者术后血糖升高，与腺垂体功能减退时胰岛素抵抗增强有关[13]，术后儿茶酚胺抑制胰岛素的释放。亦可由于手术过程中损伤下丘脑或者垂体，导致腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放（ACTH）分泌不足，释放入血的ACTH减少，减弱了对肾上腺皮质束状带及网状带细胞的刺激，引起肾上腺皮质激素（GC）的合成与分泌减少，GC可以增加糖的来源和减少糖的去路而升高血糖[1]。给予患者保肝治疗，术后检测血糖1次/2小时。激素替代治疗，通过外源性补充模拟人体释放激素以改善或消除临床症状，提高患者生活和生存质量，并尽可能减少激素替代治疗过程中的并发症[12]。给予患者醋酸泼尼松片5mg胃管注入2/日、醋酸甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，1/日，静脉滴注。2.11营养不良:术后由于意识障碍、多饮、多尿等并发症的发生,患者体力消耗多,机体抵抗力下降。因此术后尽早鼻饲,予以高热量、高蛋白、高维生素的食物[11]。给予患者静脉输入脂肪乳、氨基酸，胃管注入肠内营养剂（TPF-T）、果汁，以保证患者有足够的营养。小结颅咽管瘤术后患者会出现很多并发症，是患者患者生存质量下降的主要原因，在护理过程中应细心观察患者的临床表现，及时对症处理，护理人员要有高度的责任心和爱心，使颅咽管瘤术后患者得到良好的预后。 作者简介伍琳，医院第六医学中心神经外科护士长，副主任护师，硕士研究生。年本科毕业于第二军医大学护理系，年硕士毕业于海军军医大学卫勤系。从事神经外科临床护理工作近20年，专业理论扎实、专科技能突出，在神经外科病区、监护室、手术室均有任职经历，年担任神经外科专科手术室护士长，年担任神经外科病区护士长。获得国家二级心理咨询师资质、全军神经疾病、护理专科护士资质、基础生命支持(BLS)证书、澳大利亚JBI系统综述系列培训资质、中长导管及PICC培训资质、肠内营养支持技术培训资质、耶鲁大学护理管理培训资质、年赴美医院培训。医院护理创新培育基金项、军队医疗成果三等奖一项、上海市科技进步二等奖一项。入选医院护理专家人才库。医院冯理达抗震救灾医疗队赴四川执行抗震救灾任务;医院优秀护士、优秀基层干部:医院优秀护理管理者。多次在北京市、全军、全国神经外科学术会议发言，在国家、北京市继续医学教育项目授课十余次，受邀在第21届国际护士理事大会进行线上发言（主会场阿布扎比）。近五年协助带教研究生7人、带教专科护士70余人。第一人称在核心期刊发表论文十余篇，发表SCI论文1篇，参编专著三部，参编译著一部。担任北京市护理协会精神卫生专业委员会委员，智慧照护与健康养生专业委员会委员。 参考文献：[1]漆松涛,陈状,方陆雄,等.颅咽管瘤全切除术后钠代谢紊乱及处理[J].中国临床神经外科杂志,,9():-.[2]吴斌,石祥恩,周忠清.经额底纵裂入路切除颅咽管瘤(附47例报告)[C]//中国医师协会神经外科医师分会全国代表大会..[3]吴斌.颅咽管瘤手术治疗相关问题解答[J].中国医师进修杂志年44卷7期,-页,ISTIC,.[4]孙君昭,张剑宁,任文庆,等.伽玛刀Extend系统分次治疗颅内良性病变初步经验[J].中国微侵袭神经外科杂志,,24(04):-.[5]于新,张剑宁,刘锐,等.伽玛刀联合立体定向间质内放疗治疗囊实体混合性颅咽管瘤的远期疗效分析[J].中华外科杂志,,51(7):-.[6]于新,胡晨浩,张剑宁,等.立体定向囊内放射治疗囊性颅咽管瘤的远期疗效[J].中华神经外科杂志,(33):.[7]孙君昭,田增民,于新,等.立体定向32P内放射治疗老年颅咽管瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志,,8():60-63.[8]胡晨浩,张剑宁,于新.颅咽管瘤的基础研究现状[J].中华神经外科杂志,,():-.神外前沿E-mail：shenwaiqianyan qq.转载请注明原文网址：http://www.mbqow.com/kjsczz/15729.html |
当前时间：