郑思豪1蔡晓东2刘志恒1

1医院（医院）麻醉科、脑科中心；2医院（医院）神经功能外科、脑科中心

国际麻醉学与复苏杂志,,42(08):-.

DOI：10./cma.j.cn-?

基金项目

深圳市科技创新委员会国际合作研究项目（GJHZ）

REVIEWARTICLES

脑深部电刺激（deepbrainstimulation,DBS）手术是神经退行性疾病的主要治疗手段，该手术的麻醉方法包括局部麻醉、清醒镇静、监护下麻醉管理（monitoredanesthesiacare,MAC）、睡眠?清醒?睡眠（asleep?awake?asleep,AAA）麻醉和全身麻醉。如今，越来越多的患者寻求DBS手术治疗，麻醉科医师应当了解这类患者的病情特点和DBS手术的特殊需求。本文就DBS手术的麻醉管理进展进行综述。

1DBS手术

DBS手术将电极植入脑深部有关核团，通过放电刺激抑制或打断疾病相关核团的异常放电从而改善症状，可能具有一定的神经保护性作用，其机制仍未明确。与脑深部核团毁损术、脑实质切除术等传统神经功能外科手术相比，该手术因其创伤小、可逆、安全性高、长期疗效佳等优点而得以推广。保证DBS手术治疗效果的关键在于严格的患者筛选和准确的靶点定位。

DBS手术常用于药物难治性原发性帕金森病、原（特）发性震颤、肌张力障碍、抽动秽语综合征等神经退行性疾病的治疗。近年来，有学者将其适应证拓展到精神疾病（如重度抑郁症、双相障碍、强迫症、神经性厌食症、精神分裂症等）、阿尔茨海默病、癫痫、慢性疼痛、药物成瘾、耳鸣、植物人状态等，但对这些新适应证的研究目前多数为动物实验和个案报道。实施DBS手术前应根据相应指征严格筛选患者，例如，药物难治性原发性帕金森病患者多巴胺冲击试验后，统一帕金森病评分量表第三部分评分改善≥30%为实施DBS手术的指征，但DBS手术对步态异常、轴向症状、语言和认知障碍等帕金森病相关症状的改善效果欠佳。

DBS手术的靶向核团因疾病的类型和症状而异。例如，药物难治性原发性帕金森病，以运动迟缓和肌肉僵硬为主要症状时常用靶向核团为丘脑底核，以震颤和异动症为主要症状时常用靶向核团为内侧苍白球；原（特）发性震颤的常用靶向核团为丘脑中间腹侧核。最终靶向核团的确定依赖于神经内科、神经外科、精神心理科等多学科医疗团队的综合评估。

DBS手术植入的电刺激装置包含3个部分：脑深部核团电极、皮下隧道导电线和锁骨下胸壁皮下电池。DBS手术分两个阶段：第一阶段为影像学定位和神经电生理监测后植入电极，第二阶段为打通皮下隧道连接导电线和电池。这两个阶段既可同一次手术完成，也可分次手术完成（通常间隔3~14d），主要取决于手术团队的经验。目前尚无分次手术与否或分次手术的不同时间间隔对患者预后影响的相关研究报道。

DBS手术靶点定位的准确性决定了手术的治疗效果，靶点的定位除了借助影像学技术，常常还需要行术中电生理监测，即微电极记录（microelectroderecordings,MER）和宏刺激测试。MER指植入脑内的微电极连续监测不同脑细胞的放电情况，通过识别不同的放电特征确定相应的核团。宏刺激测试是定位靶向核团后使用不同参数进行电刺激，观察患者症状改善的情况和电刺激相关的不良反应，如刺激毗邻的内囊结构时引发患者麻木感。一直以来认为术中电生理监测是DBS手术定位靶点的关键，因其能够实时监测并反映脑深部核团的放电情况，进而校正影像学技术由于伪影、融合变形等缺陷导致的不精确的解剖学定位靶点。然而，随着术中电子计算机断层扫描和术中磁共振成像的快速发展，已有少数设备齐全且经验丰富的单位在患者全程全身麻醉状态下成功实施DBS手术而无需术中电生理监测。最近的一篇荟萃分析显示，MER对DBS手术可能不是必要的，有或无MER监测的患者临床结局相似。

2术前管理

麻醉科医师应积极参与DBS手术患者的术前管理。术前访视至关重要，应重点 　　 　　类镇静药，避免削弱患者术中运动症状的表现和电生理监测的配合度；避免使用氟哌利多等易使患者运动症状恶化的止吐药，推荐使用昂丹司琼、地塞米松。

2.4　认知和精神状态

麻醉科医师与患者建立信任合作的关系十分重要。神经退行性疾病患者多数存在不同程度的认知功能障碍，且因运动症状导致生活质量下降的同时，常合并不同程度的精神心理障碍，如焦虑、抑郁等。利用蒙特利尔认知评估、简易智力状态检查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等评分量表对患者进行综合评估有助于筛除因严重认知功能障碍和精神疾病无法配合术中测试的患者。术前访视时应注重人文关怀，详细告知患者手术和麻醉的过程及术中可能发生的不适（如头痛、口干、尿管刺激等），必要时多次访视加强与患者的交流。

3DBS手术的麻醉方法

DBS手术的麻醉方法包括局部麻醉、清醒镇静、MAC、AAA麻醉和全身麻醉，手术的第二阶段绝大多数应用全身麻醉。本文重点介绍DBS手术第一阶段的麻醉。

3.1　局部麻醉

几乎所有的麻醉药对MER均有不同程度的抑制作用，这种影响因药物的类型、疾病的分类、记录的核团而异。在多数医疗单位，MER在靶点的定位和确认方面依然占据着主导地位，主流共识是在MER监测时尽量减少麻醉药的使用。因此，传统DBS手术的第一阶段仅凭借手术切口局部浸润麻醉和（或）头皮神经阻滞在局部麻醉下完成。近期一项研究表明：头皮神经阻滞下实施DBS手术与局部浸润麻醉相比，患者围手术期的血流动力学更加平稳。接受局部麻醉的患者因长时间保持清醒状态可能出现烦躁、焦虑、难以耐受固定体位等问题，影响手术的顺利进行。

越来越多研究报道，部分麻醉药在小剂量使用时对MER的抑制作用不明显，但目前尚无前瞻性研究比较不同剂量的麻醉药对MER的影响。有研究推荐在行MER前15min停用所有麻醉药。基于这些研究，清醒镇静、MAC和AAA麻醉逐渐应用于DBS手术。

3.2　清醒麻醉

清醒镇静指在局部麻醉的基础上，手术全程或在电生理监测前使用少量不影响意识状态的镇静药（如右美托咪定），患者维持一种“镇静合作”的状态，既能缓解患者因长时间手术引发的焦虑情绪，又不影响术中电生理监测。

3.3　MAC和AAA

MAC和AAA麻醉的共同点为：患者在电生理监测前后处于睡眠或麻醉状态，电生理监测期间处于清醒状态。两者的区别在于：MAC的患者处于睡眠状态维持自主呼吸，通常辅以鼻导管吸氧，存在麻醉药过量抑制患者自主呼吸的风险，气道管理难度增加；AAA麻醉的患者处于麻醉状态常置入喉罩行机械通气，亦有医疗单位使用特殊的经鼻气管插管至声门上维持患者自主呼吸，建立人工气道的同时因麻醉用药量的增加可能导致患者唤醒时间的延长，对麻醉科医师的技术要求更高。目前，MAC和AAA麻醉为神经外科手术中唤醒麻醉的主流麻醉方法，现有研究表明，两者对手术预后的影响差异无统计学意义，最终麻醉方法的选择取决于麻醉医师。

目前，应用于电生理监测前的麻醉药主要包括右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼。右美托咪定作用于α2受体，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用，以0.3~0.6μg·kg?1·h?1的速率小剂量持续泵注对MER影响小，有研究显示，唤醒期间以0.2μg·kg?1·h?1的速率持续泵注不影响MER。丙泊酚作用于γ?氨基丁酸受体，小剂量使用的作用时间短且对MER抑制作用不明显，有研究建议MAC持续泵注用量为30~μg·kg?1·min?1，AAA麻醉持续泵注用量为75~μg·kg?1·min?1，唤醒期间以10μg·kg?1·min?1的速率持续泵注不影响MER。瑞芬太尼为超短效纯μ受体激动剂，推荐持续泵注用量为0.03~0.09μg·kg?1·min?1，有研究显示，唤醒期间以0.01~0.05μg·kg?1·min?1的速率持续泵注不影响MER。

3.4　全身麻醉

全身麻醉指使用镇静、镇痛、肌肉松弛等药物诱导后行气管插管机械通气，患者全程处于麻醉状态，不实施宏刺激测试，有或无MER监测。术者借助术中磁共振成像等影像学技术实时定位靶点，有研究报道使用0.5~0.8MAC吸入麻醉药（如七氟醚或地氟醚）维持全身麻醉仍能获得可靠的MER信号。全身麻醉最大限度保证了患者的舒适度和安全性，且患者可能无需停用左旋多巴等治疗药物以避免症状的恶化。有研究表明，继续服用治疗药物的患者在术中仍能监测到可靠的MER信号，且其临床结局与停药组患者相似。越来越多研究表明，全身麻醉与局部麻醉下行DBS手术患者的预后差异无统计学意义，但目前尚无随机对照研究直接比较这两种麻醉方式的差异。受限于仪器设备和手术经验，目前仅有少数单位在患者全身麻醉下实施DBS手术。

4DBS手术并发症的预防和处理

不同研究报道DBS手术并发症发生率的差异较大（8.6%~54%），一篇关于DBS手术并发症的荟萃分析得出无可参考范围的结论，因为并发症的定义、随访的时间等因素均存在差异。DBS手术的并发症包括：颅内出血、呼吸系统并发症、循环系统并发症、癫痫发作、空气栓塞、认知和精神障碍等。

4.1　颅内出血

颅内出血是DBS手术并发症中最危险的一种。与其他神经外科手术不同，DBS手术仅通过钻孔在微小的操作空间完成，并发颅内出血时常难以察觉。有症状的颅内出血通常提示出血速度快、面积大，需行急诊手术开颅清除血肿；无症状的颅内出血常通过CT或MRI诊断，一般只需观察和保守治疗。

4.2　呼吸系统并发症

呼吸系统并发症是清醒开颅手术的常见并发症，包括呼吸抑制、呼吸道梗阻、呼吸肌无力等，容易在使用麻醉药且未控制气道时发生。DBS手术通常需要借助特殊头架（如leksellG头架）固定患者头部，这增加了麻醉科医师管理患者气道的难度。术中持续监测患者的血氧饱和度及呼吸参数尤其是PETCO2、协助手术医师固定头架维持患者寰枢关节的伸展保持气道通畅、防止患者术中躁动、避免使用肌肉松弛药、充分吸引患者口腔分泌物、备好氧气面罩等抢救用具均有助于防治呼吸系统并发症。

4.3　循环系统并发症

循环系统并发症主要包括高血压和低血压，与并发脑出血和脑卒中有直接关联，因此维持患者围手术期血流动力学的平稳非常重要。术前停用抗帕金森药物、患者清醒配合期间疼痛刺激、低体温寒战等均可致血压异常升高，合并体位性低血压患者调整手术体位、应用麻醉药物后血管扩张、围手术期容量不足均易导致低血压的发生。术中持续监测患者血压、维持适当的麻醉深度、完善镇痛、补充容量、监测患者体温并采用温毯等保温措施预防低体温，备好降压药和血管活性药等措施有利于维持患者围手术期血流动力学的稳定。

4.4　癫痫

癫痫发作是DBS手术较少见的危重并发症，通常发生在宏刺激测试时。DBS手术并发的癫痫多数为局灶自限性，停止电刺激后癫痫发作即终止；只有极少数患者需要使用丙泊酚等药物紧急终止癫痫大发作，手术台上使用冰盐水冲洗术野亦能快速有效中止癫痫发作，必要时可行全身麻醉气管内插管。

4.5　空气栓塞

空气栓塞的发生常与DBS手术采取半坐位、术野静脉开放、患者血容量不足、空气被负压吸入血管内相关，主要表现为清醒患者突发剧烈咳嗽、PETCO2迅速降低、不明原因的低氧血症、心动过缓、低血压等。补充患者容量、及时止血防止静脉开放、密切留意患者一般情况并严密监测相关参数、术中心脏超声等均有助于预防和诊断空气栓塞，一旦发生应迅速置患者于平卧位或头低脚高位，必要时通过中心静脉导管抽出气体。

4.6　认知和精神障碍

认知和精神障碍的发生患者唤醒后拥有术中躯体上和心理上的不良体验，应以预防为主。术前评估患者的认知和精神状态，详细告知患者手术与麻醉的过程，与患者建立信任合作的关系，保持舒适安静的手术环境，完善患者的镇静、镇痛等均有利于预防患者发生认知和精神障碍。一旦患者发生严重认知和精神障碍无法配合手术测试，可中转行全身麻醉，术后需给予行为、心理、药物等综合治疗。

5小结与展望

DBS手术用于神经退行性疾病的治疗效果已得到证实，如今医学界正致力于研究DBS手术的新适应证。该领域的研究热点已经从比较药物和手术的治疗效果转变为比较不同麻醉方式和靶点定位方法对患者预后的影响，未来还需要更多高质量的研究。

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