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关键字

脑血管疾病

一、缺血性脑卒中（脑梗死）

危险因素和机制

1、动脉粥样硬化（脑梗死最常见的病因）

2、心源性栓塞

3、小动脉硬化

4、其他如动脉夹层、动脉炎、先天性血管畸形

分型

1、大动脉粥样硬化型脑梗死（脑血栓）：动脉粥样硬化是根本病因

2、心源性脑栓塞：房颤是最常见的病因，脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物

3、小动脉闭塞型脑梗死：小动脉硬化

临床表现

1、大脑前动脉：对侧下肢运动和感觉障碍，累及优势半球有运动性失语

2、大脑中动脉：三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）

3、大脑后动脉：对侧同向或象限性偏盲；一过性轻偏瘫；锥体外系损害

4、基底动脉：意识障碍、四肢瘫痪、延髓麻痹

诊断

鉴别诊断

1、缺血性脑卒中=老年多见＋多种血管性危险因素＋急性发病＋以偏侧运动、感觉、语言障碍为主要症状＋脑CT和MRI检查

2、鉴别：其他脑血管病、颅内占位性病变

急性期治疗与预防

1、治疗：

（1）血管再通治疗

（2）抗血小板聚集治疗

（3）治疗脑水肿和颅内压增高

（4）注意体位及保持呼吸道通畅

2、二级预防：

（1）非心源性：早期开展他汀治疗

（2）心源性：抗凝治疗

二、短暂性脑缺血发作（助理医师不要求）

病因

微血栓形成、血流动力学改变

临床表现

1、一般特点：血流动力学改变导致的TIA,因每次发作缺血部位基本相同,而临床表现相似或刻板;微栓塞导致的TIA,因每次发作受累的血管和部位有所不同,而临床表现多变

2、一过性意识障碍一般在1h内完全恢复，最长不超过24小时

3、颈内动脉：最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等

4、椎-基底动脉：最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视

诊断

短暂性脑缺血发作=一过性意识障碍＋1h内自行恢复＋任何检查（-）

治疗

1、非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗：阿司匹林

2、心源性栓塞性TIA推荐抗凝治疗：肝素、华法林

3、扩容治疗:纠正低灌注,适用于血流动力型TIA

三、脑出血

病因、发病机制

1、最常见的病因：高血压病合并细小动脉硬化

2、最容易发生的部位：基底节

3、最容易受累的血管：大脑中动脉的豆纹动脉

4、诱因：情绪激动

临床表现

昏迷、头痛、呕吐、偏瘫、瞳孔大小改变

检查

诊断及首选：颅脑CT

诊断

脑出血=激动中发病＋突发感觉、运动障碍＋脑CT检查高密度影

急性期治疗

1、保持安静、平稳，就近治疗，降低颅内压、降低血压、积极控制脑水肿

2、体位：头保持30°斜平卧，昏迷患者头偏向一侧

手术

适应证

1、首选药物：甘露醇

2、严重脑出血危及患者生命时内科治疗无效，首选手术治疗

3、手术指征为：

（1）壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml

（2）小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水

（3）严重脑室出血

（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变

四、蛛网膜下腔出血

病因

颅内动脉瘤（最常见）；血管畸形；动脉瘤好发于脑底Willis动脉环

临床表现

1、突然发病

2、剧烈头痛、恶心呕吐

3、颈项强直、脑膜刺激征阳性

4、脑脊液均匀血性，大量新鲜红细胞、蛋白增多，压力升高

检查

1、首选：头颅CT

2、明确有无动脉瘤：CT血管成像和DSA（数字减影血管造影）

诊断

蛛网膜下腔出血=剧烈头痛＋脑膜刺激征阳性＋血性脑脊液＋头部CT示高密度影

治疗

1、一般处理：保持生命稳定、降低高颅压、避免用力和情绪波动；保持水、电解质平衡

2、绝对卧床休息4-6周

3、应用止血药物如氨甲苯酸

4、调控血压：选用尼卡地平、拉贝洛尔；不选硝普钠（有升高颅内压的不良反应）

5、防治脑血管痉挛：应用尼莫地平

6、合并脑积水处理：脑脊液分流术

脑疝（助理医师不要求）

分类

1、颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝

2、小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝

3、扣带回疝或大脑镰下疝

常见病因

1、各种颅内血肿

2、大面积脑梗死

3、颅内血肿

4、颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性变

5、医源性损伤

治疗

首选20％甘露醇快速静脉输注

一、小脑幕切迹疝

解剖

颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔，中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻，发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂；

病理

内容物：颞叶钩回

压迫组织：动眼神经

临床表现

1、颅内压增高症状

2、瞳孔改变：病侧缩小→病侧散大→双侧瞳孔散大

3、病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性

4、意识改变：嗜睡、浅昏迷、深昏迷

5、生命体征紊乱

诊断

小脑幕切迹疝=颅内压增高＋头痛、呕吐、视乳头水肿＋瞳孔改变

治疗

首选药物：甘露醇，禁用：腰穿

最有效治疗：手术治疗，若不能手术治疗，可以行侧脑室外引流术

二、枕骨大孔疝

解剖

颅腔与脊髓腔相连处的出口成枕骨大孔

病理

内容物：小脑扁桃体

压迫组织：延髓

临床表现

1、颅压增高、剧烈头痛

2、频繁呕吐，颈项强直，强迫头位

3、生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现晚

4、瞳孔可忽大忽小

诊断

枕骨大孔疝=颅压增高、剧烈头痛＋生命体征紊乱出现较早

治疗

立即手术治疗，去除病因，若不能手术治疗，可以行侧脑室外引流术

帕金森病（助理医师不要求）

发病机制

1、年龄老化

2、遗传因素

3、环境因素

4、其他如脑外伤、吸烟、饮咖啡等可增加危险性

病理

又名震颤麻痹，以黑质多巴胺变性坏死和路易小体形成为主

生化

由于帕金森病患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失,黑质-纹状体多巴胺能通路变性,纹状体多巴胺递质水平显著降低,降至70%~80%以上时则出现临床症状

临床表现

1、运动症状：常始于一侧上肢,逐渐累及同侧下肢,再波及对侧上肢及下肢,呈“N”型进展

(1）静止性震颤:常为首发症状,随意运动时减轻或停止,紧张或激动时加剧,入睡后消失。

典型表现是拇指与示指呈“搓丸样”动作

(2）肌强直:铅管样强直；齿轮样强直

(3）运动迟缓；体检见“面具脸”；书写字体越写越小,呈现“小字征”

(4）姿势步态障碍:有时行走中全身僵住,不能动弹,称为“冻结”现象。有时迈步后,以极小的步伐越走越快,不能及时止步,称为前冲步态或慌张步态

2、感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍。可有不宁腿综合征

诊断

帕金森病=中老年人＋静止性震颤＋面具脸＋写小征

治疗

1、原则：初期多单药治疗，也可以优化小剂量多种药物联合应用

2、早期帕金森病治疗：

（1）65岁以前，无智能减退——非麦角类DR激动剂（普拉克索）、MAO-B抑制剂、金刚烷胺、复发左旋多巴等

（2）65岁以上患者，或伴智能减退——首选复方左旋多巴（“开关”现象），尽量不应用抗胆碱能药物（苯海索）

3、常用药物：

（1）抗胆碱能药物：盐酸苯海索；适用于震颤明显且年轻患者,老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用

（2）复方左旋多巴(苄丝册左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):是治疗本病最基本、最有效的药物

（3）DR激动剂:目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物,尤其用于早发型患者

阿尔茨海默病（助理医师不要求）

病因

可能与家族史、头部外伤、低教育水平、甲状腺病、母育龄过高或过低、病毒感染等有关

发病机制

β-淀粉样蛋白瀑布假说：认为β-淀粉样蛋白的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件

临床表现

记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现

诊断

阿尔茨海默病=临床表现＋脑影像学见脑萎缩+基因检查

治疗

1、生活护理：包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量,并能防止摔伤、外出不归等意外的发生

2、药物治疗：

(1）改善认知功能:

①乙酰胆碱酯酶抑制剂(AChEI):多奈哌齐

②NMDA受体拮抗剂:美金刚

(2）控制精神症状:抗抑郁药物（5-HT再摄取抑制剂,如氟西汀）和抗精神病药物（不典型抗精神病药,如利培酮）

（3）药物的使用原则是:

①低剂量起始

②缓慢增量

③增量间隔时间稍长

④尽量使用最小有效剂量

⑤治疗个

体化;⑥注意药物间的相互作用

偏头痛

临床表现

1、有先兆偏头痛：

①前驱症状：头部不适、烦躁、小便减少

②先兆：视觉先兆最常见

③搏动性头痛

2、无先兆偏头痛：最常见

①反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛

②常伴恶心、呕吐、畏光及全身不适

诊断

1、有先兆偏头痛诊断标准：

(1）符合(2)~(4)特征的至少2次发作

(2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状:

①视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)

②感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)

③言语和(或)语言功能障碍

④运动症状

⑤脑干症状

⑥视网膜症状

(3）至少满足以下2项:

①至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟,和(或)至少2个先兆症状连续出现

②每个先兆症状持续5~60分钟

③至少1个先兆症状是单侧的

④头痛伴随先兆发生,或发生在先兆之后,间隔时间少于60分钟

(4）不能归因于其他疾病,且排除短暂性脑缺血发作

2、无先兆偏头痛诊断标准：

（1）至少有5次发作符合第（2）-（4）项标准

（2）头痛持续4-72h

（3）头痛至少具备以下2条特征：

①单侧性

②搏动性

③中度或重度

④上楼梯或其他类似的日常体力活动而加剧；

（4）期间至少具备下列1条：

①恶心和（或）呕吐

②畏光和畏声

治疗

1、预防发作：控制情绪、饮食

2、药物治疗：

①较轻时阿司匹林、布洛芬等

②强烈偏头痛用咖啡因、麦角胺

3、预防性用药：

①β肾上腺素能受体阻滞剂（普萘洛尔）

②钙离子拮抗剂（硝苯地平）

③抗癫痫药（丙戊酸钠）

④抗抑郁药

⑤5-HT受体拮抗剂（苯噻啶）