|
“神经细胞在血流完全中断缺氧情况下只能存活4~6分钟，面对急重症脑卒中，如何严格有效监护呢？” 脑卒中是常见病，是危及人类生命的主要疾病之一，急性期病情易恶化，而重症脑卒中则死亡率更高，所以对脑卒中患者，尤其急性脑卒中，加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效改善重症脑卒中的预后、减少并发症，缩短住院时间。 01 什么是重症脑卒中？ 目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据《中国重症脑血管病管理共识》定义：导致患者神经功能中毒损害，可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成等。 脑出血病理改变 脑出血持续时间：至少38%患者血肿在24小时内扩大，多数在3~4小时，少数在发病后2~14天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。 局部血流减少，减少程度与血肿大小正相关，脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。 脑水肿：病灶及周围均可出现水肿，其机制与血供和能量代谢异常，以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。 特别要注意丘脑出血，其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至昏迷。可有眼球运动障碍，凝视麻痹，常有同侧Horner征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝，也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。病情进非常快！ 02 脑卒中重症监护具体该怎么做？ 脑卒中重症监护可采用急诊监护、普通重症监护和神经重症监护三种形式。无论哪种，工作人员的职责和分工必须明确，患者选择必须标准化。 1.所有患者进行评分神经功能缺损评分（NIHSS≥17分）和格拉斯哥昏迷评分(GCS≤8分)。（注：NIHSS与GCS具体内容详见文末附注） 2.一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG、血氧饱和度、血压、体温，少数需要颅内压监测。间断监测内容：意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、CT，大小便、胃内容物或呕吐物。 3.心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。 03 神经影像及电生理监测 头颅CT/MRI在预测和评估LHI的预后中有重要价值，CT上MCA区域低密度区＞50%提示预后不良，发病6h内MRI的DWI测量梗死病灶容积≥80%提示病程快速进展，梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过3.9mm则提示恶性梗死。 神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等，可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。 04 体温监测 40%~60%的脑血管病患者发热，发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见，我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因，治疗病因，体温＞38℃时应给予退热措施。 低体温具有降低颅内压和神经保护作用，但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。 05 血压监测 77%的脑血管病患者急诊室SBP＞mmHg，15%SBP＞mmHg，我国指南建议急性缺血性中风SBP＞mmHg或DBP＞mmHg，或伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压；对准备溶栓者，宜控制SBP＜mmHg、DBP＜mmHg，但溶栓应谨慎用于重症卒中。 脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险，我国指南推荐将/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。 06 呼吸 特别是意识障碍患者，要密切观察呼吸，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度，并维持SaPO2＞94%。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气。如行机械通气，每天至少查1次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管。当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开。 注意观察呼吸频率及节律的改变 1.呼吸增快：＞24次/分，见于高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝。 2.呼吸减慢：＜10次/分，见于脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量。 3.不同病变部位呼吸节律的改变：大脑半球深部或间脑-潮式呼吸，中脑被盖-中枢性过度换气，桥脑头端被盖--长吸气，桥脑尾端被盖--丛集式呼吸，延髓--不规则呼吸。 07 心率监测 1.心率过快：＞次/分，见于高热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心衰、心梗等心脏疾患，茶碱等药物，电解质紊乱。 2.心率过慢：＜60次/分，见于心脏疾患，β受体阻断剂等药物，颅内高压（后期期），体温过低等。 3.心律不齐：立即床边EKG，常见于房颤，早搏，室上速等，如室颤则立即电除颤。 4.如心率过慢或心律不齐影响血压，建议安装临时心脏起搏器。 08 血糖监测 1.密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议将血糖水平控制在7.7~10.0mmol/L。对于脑卒中患者，低血糖危害比高血糖还要大。 2.定时监测血糖，新入院要急查，每日多次监测微量血糖。对于血糖＜3.3mmol/L应尽快给予补糖治疗，目标为正常血糖即可，血糖＞10mmol/L应加以干预。 3.如果血糖过高，急性期首选胰岛素，建议持续泵入。 09 水、电解质、酸碱平衡等监测 1.主要监测：K+Na+Cl-Ca2+等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压（~mOsm/L）、血气分析、血脂、大小便、感染指标等。 2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情，应积极纠正，使血钠浓度达mmol/L。 3.血液监测的频度：病情稳定可1周1次，如水电解质异常时2~3天一次生化、肝肾功能，尿常规等。感染严重时2~3天查一次血常规及其他感染指标。 10 颅内压监测 1.颅内压正常为10~15mmHg，超过30mmHg预后差。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。 2.无创颅内压监测（常用TCD）价值有限，临床上主要开展有创颅内压监测的研究。如颅内压过高，可监测脑室内压，将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和检测仪，如此可监测ICP，可监测脑脊液，可行脑室造影，还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。 3.甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，血浆渗透压高于mOsm/L，甘露醇则失去渗透脱水的作用，使用高张盐水，应将血清钠浓度控制在mmol/L下。 4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。 5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°。 11 脑血流监测 监测方法：经颅多普勒（TCD），可床边、仪器简单、无辐射。核医学（PET,SPECT），非床边，有放射性，少用。 TCD监测意义：便于监测蛛网膜下腔出血，便于监测颅内压（从血流速度、PI指数、血流频谱形态三方面分析）。 TCD监测脑血流的缺血：不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化，血流速度及PI值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。 1.颅脑影像监测（CT及MR） 2.感染的监测 3.CVP的监测 4.营养水平的监测 5.Hb的监测（急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%，但目前对于是否积极输血意见不一） 6.是否有营养不良和潜在因素 7.观察胃内容物和大便等，防治可能应激性溃疡 8.还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容 重症监护（intensivecare）能对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度地确保病人的生存及随后的生命质量。针对脑卒中患者，则重点对神经系统生理和病理指标进行严密监测，并包括影响疾病进展和预后的指标。 附注： NIHSS评分 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)，年，Thmos等为急性脑卒中的治疗研究而设计了一个15项目的神经功能检查量表。该表使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。医护之间的重测信度没有显着差别，内容一致性好。经过与CT结果和3个月结局的相关性研究，此表有很好的效度。评分≥15分预示死亡和严重致残可能性大，评分＜7分预后多良好。 一般入院时评分，后每周1次评分。如溶栓患者，则另于溶栓前、溶栓后2h、24h、7天、90天加评分。 GCS评分 格拉斯哥昏迷评分,包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。最高分15分，预后最好，最低3分，预后最差。13~15者为轻度损伤，9~12为中度损伤，小于8为重度颅脑损伤。GCS7分以下即可认为昏迷。通常≧8分恢复机会大，＜7预后差，3~5分伴有脑干反射消失者则有死亡危险。GCS评分可以预测肺部感染可能性、溶栓转归、再出血等。 来源：神经精神界 长按下图，识别图中北京治疗白癜风术大概多少钱啊看白癜风也能刷医保
|
当前时间：