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这是史博士健康学堂的第7篇文章 案 例 病 情 男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴发麻2小时。患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄，扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。医院。既往近10年高血压史，规律复方降压片治疗，血压控制不佳，常有波动，最高／90mmHg。否认糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父死于高血压脑出血。 检查结果 查体：T36.7℃，P80次／分，R18次／分，BP／mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。 神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、踝、足部）肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、踝反射均高于左侧。右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减弱。 辅助检查：血白细胞7.0×／L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性细胞4.1%、嗜碱性细胞3.7%，血小板×／L。凝血功能无异常。血沉8mm／h；血糖5.5mmol／L，胆固醇8.9mmol／L（TC在5.20以下为合适范围，5.23-5.69为边缘性升高，5.72以上为升高），甘油三脂4.46mmol／L（0.56-1.7mmol/L）。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影。 分析步骤 1.初步诊断及诊断依据 初步诊断：高血压性脑出血（左丘脑出血）原发性高血压（2级，极高危）（脑出血，并存临床情况）高脂血症 诊断依据：（1）定位诊断：右侧偏瘫和偏身感觉障碍，无偏盲，考虑左侧大脑半球深部病变，脑CT证明为左侧丘脑。（2）定性诊断：老年男性，长期高血压病史，且控制不佳；活动中起病，起病急，血压明显升高，头痛，偏瘫，偏身感觉障碍，考虑高血压性脑出血可能性大。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，考虑支持脑出血诊断。 2.鉴别诊断（1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。 （2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。 （3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。 3.进一步检查（1）血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。（2）必要时MRI检查。 4.治疗原则（1）卧床休息。 有很多人咨询我脑血管疾病的问题，今天给大家详细介绍下。在这之前，先做下自我介绍，我是史佳辉博士，是医学博士、肿瘤免疫学博士后，国家一级营养师，也是很多富商和政界人士的私人医生。大家有什么问题或者想了解什么类型的疾病可以添加我助理的 治疗原则 1.一般治疗：保持安静休息，保证呼吸道通畅，必要时予吸氧、监护等。 2.脱水降颅压，减轻脑水肿。主要药物：20%甘露醇。 3.调整血压：降颅内压治疗后，收缩压≥mmHg，舒张压≥mmHg，应降血压治疗，收缩压＜mmHg，或舒张压＜mmHg时，可不必使用降压药。 4.局部亚低温治疗 5.并发症防治 6.外科治疗手术适应证和禁忌证尚无统一意见，下列情况可考虑手术。①基底节区出血：中等量出血，可根据具体情况选择合适术式清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需去骨瓣减压血肿清除术。②小脑出血：出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。③脑叶出血：除血肿较大危及生命或血管畸形需外科治疗外，一般保守治疗。④脑室出血：轻型一般内科保守治疗，重型需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 7.康复治疗 脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。 今天主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。 临床表现 中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。 1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死 1）颈内动脉血栓形成如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。 2）大脑中动脉血栓形成对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。 3）大脑前动脉血栓形成对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。 2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死 1）大脑后动脉血栓形成临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。 2）椎动脉血栓形成若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。 可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。 3.基底动脉血栓形成表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。 辅助检查 1.一般检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂，心电图等。 2.头颅CT：发病后24h内，一般无影像学改变（超早期阶段，发病6小时内，可有一些轻微改变）。24h以后，梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水肿减轻，吞噬细胞浸润）与周围正常组织等密度，难以分辨。（称为模糊效应） 3.MRI：梗死后数小时，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像）可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。 4.血管造影：DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。 5.彩色多普勒超声（TCD）：可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。 6.SPECT和PET：可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。 7.CSF检查：一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。 诊断 中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。 鉴别诊断 1.与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别（见上表）。 2.硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，头颅CT有助于鉴别。 3.颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损。但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史，头部CT及MRI有助于鉴别。 治疗原则 1.急性期治疗 1）一般治疗①卧床休息，加强护理。②调控血压：收缩压＜mmHg或舒张压＜mmHg，不需降压治疗；收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg以上，给予缓慢降压治疗。③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。 2）溶栓治疗临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于/mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意等。 主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于/mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。 3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。 4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。 5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。 6）脑保护治疗。 2.恢复期治疗1）康复治疗。 2）脑血管病的二级预防。 史博士 医学博士、 肿瘤免疫学博士后， 国家一级营养师 培训营养师和健康管理师多人 从事营养教育、营养干预、慢病管理和肿瘤免疫的工作18年 赞赏 长按治疗白癜风哪好白癜风吃什么药最好
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