（一）病例资料

患者董某，中年男性，47岁。因突发左侧肢体活动障碍3h，加重伴意识不清3h时晚间来院急诊。脑

CT检查示：右侧丘脑出血。收入神经外科住院治疗。患者既往高血压病史年，不规律服用降压药。查体：血压/mmHg，呼吸6/min，心率/min，体温38.3℃。嗜睡，双瞳等大，左右侧直径均约.5mm，对光反射迟钝，左侧上下肢肌张力低、肌力0级，颈部抵抗感，双侧巴氏征（+）。

入院诊断：高血压脑出血；右侧丘脑出血；高血压3级，极高危组。

入院后经与家属沟通，予以备皮，行术前血肿定位，复查脑CT显示：右侧丘脑血肿有所扩大，继发脑室出血、伴有急性梗阻性脑积水。丘脑部位的出血量经多田公式计算量约为18ml。（二）手术流程

（二）手术流程

1.通过标志点与血肿的位置关系，选择距离血肿中心最近点作为头皮穿刺。

.用CT软件测量头皮穿刺点到血肿最大层面中心的距离，测量方向由穿刺点垂直于中线。根据测量值选择合适长度的硬通道穿刺针。丘脑血肿一般应用55mm穿刺针。

3.组装穿刺针管、针芯和零件。

4.穿刺点周围头皮消毒、铺孔巾、利多卡因局部浸润麻醉。无菌穿刺针连接手动钻，从穿刺点钻入血肿腔，拔出针芯，连接管帽和侧管。

5.侧管连接5ml注射器，缓慢抽吸血肿，直到阻力增大无法抽动，侧管连接引流袋。

6.发病6h后开始由侧管注入尿激酶溶解剩余血肿，我们用～U尿激酶溶入ml生理盐水，注入血肿腔，关闭引流管h后再打开。每天操作～3次，每次操作前先用注射器抽吸剩余血肿，然后再注入尿激酶，保证无菌操作。详细记载计算每次抽吸量，当总抽吸量接近术前血肿量与尿激酶总注入量之和时，复查头CT。根据CT情况决定尿激酶是否继续使用。

（三）手术指征

1.少量丘脑出血10ml以下，没有明显神经系统阳性体征或者症状轻微，不需手术治疗。

.凡进展性或者全丘脑性出血，引起脑积水、颅内高压或者丘脑血肿较大（＞10ml）伴有视丘下部损伤者，都应在第一时间积极采取手术治疗。

3.如果丘脑血肿较小，但伴有梗阻性脑积水，可只行脑室外引流术；如果丘脑血肿较大，并且伴有梗阻性脑积水，在穿刺丘脑血肿同时行脑室外引流术。

（四）手术前后头颅CT

见图1。

图1手术前后头颅CT扫描

（五）注意事项、

1.手术操作应该尽量减少对丘脑的刺激，丘脑为低级感觉中枢，对各种刺激非常敏感，不适当的手术操作可能引起不良的脑与内脏反应。在冲洗时应选用温盐水进行冲洗，血肿液化液仅限于尿激酶，～U，在抽吸过程中要保持颅内压平稳下降，严防引起新的脑减压性损害。

.应根据血肿的形状和位置来调整穿刺的角度和深度，总的原则是，穿刺路径尽量避免内囊纤维的损伤。3.当引流的液体为血性脑脊液时，应将引流管管口位置适当抬高，以维持颅内压平稳过渡，严防过度引流导致低颅压综合征。

4.穿刺针刺透头皮后可平移几毫米，再钻透颅骨。这样拔针后骨孔和皮孔不重合，可以避免脑脊液漏，但必须保证穿刺靶点的准确性。

5.助手要保证穿刺过程中患者头部固定不动，钻透头皮后二次确认穿刺方向，再钻透颅骨，以保证穿刺方向准确。

6.对于铸型严重的丘脑出血，可采用双侧或者单侧脑室穿刺引流，此外还采用对口冲洗方法，加快血肿的液化清除。

7.丘脑血肿穿刺最好在CT引导下进行，没有条件的也可以采用标记物两点定位法进行，务必准确无误。

8.丘脑血肿的抽吸只能用5ml注射器，每次用0.5～1ml的负压，缓慢抽吸，切忌使用暴力，冲洗时，每次抽取～3ml温盐水，缓慢冲洗，最大限度减少对脑组织深部结构的破坏。

9.在穿刺过程及整个围术期中，特别注意维护内环境及颅内压稳定，使患者平稳过渡。

[1]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范（版）[M].北京：人民卫生出版社：

（一）病例资料

患者张某，男性，7岁，主因突发意识障碍h入院。患者于入院前h进食时突发不省人事，呼之不应，伴小便失禁，无呕吐，无肢体抽搐，无大汗淋漓，无面色苍白，家属即呼10送本院急诊就诊，即行头颅CT平扫检查提示：左侧丘脑放射冠区脑血肿，并破入左侧侧脑室，出血量约0ml。为进一步治疗，拟诊

“脑出血”收入神经外科。患者既往有高血压病史，年曾有过脑出血病史。

入院体查：BP10/mmHg，浅昏迷，体查不合作，双瞳孔等圆等大，直径.5mm，对光反射迟钝（±），右侧肢体偏瘫，肌张力增高，肢体肌力检查不合作，浅反射存在，右侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。

辅助检查：血常规、生化、肝肾功能等未见明显异常。

入院诊断：自发性脑出血（左丘脑）；高血压病3级，极高危组。

（二）手术流程

1.心监、吸氧、导尿、胃肠减压。

.保守治疗：脱水、利尿、护胃、营养神经、控制血压平稳、促进排痰及对症支持治疗。

3.加强拍背、吸痰及呼吸道管理，完善相关生化及影像学检查。

4.入院后第天予患者局麻下审慎行腰椎穿刺+腰大池置管引流术，行脊液置换治疗，逐步排出血性脑脊液减少脑性刺激和损害，术后患者生命体征稳定，神志未有明显好转。

5.入院后第4日患者送手术室在基础麻+局麻下行立体定向引导左侧丘脑血肿穿刺抽吸+左脑室穿刺引流术，术程顺利，术中穿刺血肿顺利抽出暗红色血凝块，量约1ml，成功穿刺左侧侧脑室，置脑室外引流管一条，脑脊液搏动良好，手术结束复苏后患者神志逐渐转清，能会意和遵嘱动作。术后第3天拔除血肿腔引流管后复查头颅CT提示：左侧丘脑出血术后改变，出血量明显减少，局部仅余少量残血痕迹，术区有少量积气，两侧侧脑室后角内积血变淡。体查：昏睡，GCS评分10分，右侧肢体偏瘫，左侧肢体活动尚可，右侧巴氏征（+）。

（三）手术前后头颅CT轴位扫描

见图。

图术前、术后头颅CT

（四）手术要点

鉴于丘脑出血和基底核区脑出血在部位、血肿量多少及继发损害程度的差异，临床表现有很大的不同，将二者微侵袭手术治疗的主要差异点归纳如下。

1.手术时机丘脑区血肿对比基底核白质区血肿位置更深在，相对而言血肿质地往往较韧实，血肿质地变软开始液化的时间会略长，行立体定向穿刺抽吸引流术的时间可稍微推迟，一般适合在出血后第3～5天进行，更利于保障手术中血肿的高排空率。

.抽吸负压的掌握由于丘脑区血肿周边往往是更为韧实的灰质核团结构，应该尤其注意在穿刺抽吸过程中合理掌握注射器的负压，并且穿刺针尖应该严格限制在血肿边界内操作，从而确保本微侵袭治疗术式带来额外不必要的副损伤。

3.引流管置放由于丘脑区血肿一般来说位置深在，紧邻侧脑室壁，会有更高的破入侧脑室的发生概率，导致病情更趋复杂，因此血肿抽吸术后可以在术腔或者脑室内置放外引流管，起到尽快排清残血和置换脑室内血性脑脊液从而减少脑室刺激性症状。

（一）手术纳入及排除标准

1.手术适应证

①经头颅CT证实为丘脑出血合并脑室出血，出现梗阻性脑积水；

②出现意识障碍，呈浅或中度昏迷；

③家属同意手术.

.手术禁忌证

①深昏迷；

②双侧瞳孔散大；

③肝肾功能障碍患者；

④凝血功能障碍；

⑤脑肿瘤卒中；

⑥血液病等所致脑出血。

（二）手术流程

1.手术器械：采用大连七颗星医疗器械有限公司生产的颅脑立体定向微创手术器械。

.术前30min应用二代头孢抗生素预防感染。

3.麻醉：选择全麻或局麻。

4.穿刺点：患者取平卧位，用定位尺确定额部中线旁.5cm，发际后.0cm或冠状缝前1～cm为穿刺点，常规消毒、铺无菌术巾。

5.平行中线纵行切开刺点头皮约1.5cm，取定向颅钻钻颅，指向双侧外耳道假想连线，与矢状面略平行，有明显钻头穿破骨质突破感后，拔除定向颅钻，用凹颅钻清理骨孔内骨屑，然后置入锁孔器。用硬膜穿刺针刺开硬膜，取脑穿针沿锁孔器方向行侧脑室额角穿刺，进针深度5～6cm，血性脑脊液流出后，拔除穿刺针，用不同型号的导引钢针缓慢沿锁孔器方向建立预通道后，脑室外引流管（美敦力公司生产的脑室外引流管，编号）缓慢沿穿刺通道置入脑室，置入深度5～6cm，见脑脊液流出后拔除针芯。引流管皮下移行约1.5cm，固定引流管，全层缝合头皮。根据头颅CT及引流量的情况逐渐调整高于外耳道平面15～0cm.。

6.下台复查头部CT以确定引流管的位置及有无颅内再出血的发生。

7.术后辅以尿激酶液化引流脑室内血肿：将尿激酶3万～5万U溶于3～5ml生理盐水中，每天1～次注入脑室内，夹闭引流管～3h后开放引流。

8.拔管指征：脑室内血肿基本消失；脑脊液颜色变清；夹闭引流管4h后无梗阻性脑积水的发生。

（三）病例资料

病例1

患者李某，女性，59岁，因突发言语不清伴右侧肢体活动不灵7h，意识不清h于年9月5日1时10分入院。患者既往有高血压病史1年，最高血压/10mmHg，未规律药物治疗。入院查体：血压/mmHg，中度昏迷状态，GCS5分，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直、间接对光反射迟钝。颅脑多排CT平扫见左侧丘脑、放射冠团片状高密度影，最大层面大小约为3.7cm×3.6cm，病灶周围见少许低密度影环绕。双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室内见高密度影，左侧侧脑室受压变窄，余脑室系统扩张（图3）。诊断为左侧丘脑出血破入脑室、高血压病3级（极高危险组）。急诊局麻下行微创立体定向丘脑血肿穿刺引流术、左侧脑室外引流术，术前先确定丘脑在头皮的体表投影并放置金属标记物（图4），为同时引流脑实质及脑室内血肿，我们术中先于左颞部行血肿腔穿刺，抽出暗红色黏稠血液约5ml并置管引流。然后取左额部发际内.0cm，中线旁开.5cm穿刺点，穿刺左侧侧脑室额角，缓慢抽出暗红色黏稠血液约10ml后置管引流。第二天常规应用尿激酶5万U溶于0.9%生理盐水5ml内自血肿腔引流管液化引流血肿，术后控制脑室外引流管引流出血性脑脊液00～ml，并多次复查头部CT以了解血肿引流情况（图5，图6).1周后复查头部CT（图7）见血肿基本消失，给予拔管（图7）。出院时患者呈嗜睡状态，GCS13分，右侧肢体活动不灵，左侧肢体刺激可自主活动，双侧巴氏征阴性。

图3术前头部CT见左侧丘脑出血破入脑室并行术前定位

图4术后立即复查头部CT确定引流管位置

图5经尿激酶液化血肿后第3天复查头部CT

图6经尿激酶液化血肿后4d复查头部CT

图7术后7d拔管复查头部CT所见血肿基本消失

病例

患者李某，男性，58岁。因突发意识不清4h而于年1月5日4时许入院。既往高血压病史1年，最高达0/mmHg，未规律服药治疗。入院查体：血压6/1mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约.0mm，直、间接对光反射消失，左侧肢体刺痛可自主活动，肌张力正常，右侧肢体刺痛无自主活动，肌张力增高，右侧腹壁反射减弱，右侧膝腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，无项强。颅脑多排

CT平扫影像见左侧丘脑、基底核区、放射冠团片状高密度影，边缘模糊，最大层面4.cm×3.3cm，周边见水肿密度影。双侧脑室稍大，左侧脑室体部受压变窄，双侧脑室及第三脑室内见高密度影充盈。中线结构无移位。诊断为左侧丘脑、基底核区、放射冠出血破入脑室，由于脑室内血肿较少，仅仅做了左侧经颞血肿穿刺引流术（图8）。术后下台复查CT见引流管位置良好（图9），因脑内血肿与脑室已相通，经引流管可见血性脑脊液波动良好，每天引出血性脑脊液的量控制在00～ml，术后第二天开始经右侧血肿腔引流管注入尿激酶3万U液化引流血肿，血肿逐渐减少（图10），第七天复查头部CT见血肿基本消失（图11），夹闭左侧脑室外引流后4h复查头部CT见脑室无扩张，给予拔管（图1）。出院查体：血压14/85mmHg，呈蒙眬状态；躁动，给予镇静。双侧瞳孔等大同圆，直径约.0mm，直、间接对光反射消失，左侧肢体刺痛可自主活动，肌张力正常，右侧肢体刺痛无自主活动，肌张力增高，右侧巴氏征阳性，项软。

图8术前头部CT见左侧丘脑、基底核区、放射冠区脑出血破入脑室

图9术后下台复查头部CT

图10术后第二天复查头部CT

图11术后第4天复查头部CT

图1术后第7天复查头部CT

病例3

患者董某，女性，64岁，因突发头晕、头痛伴左侧肢体活动不灵1天，于年9月14日10时6分入院。患者既往有高血压病史10年，最高/10mmHg，规律服降压药。入院查体：患者血压7/mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3.0mm，右侧瞳孔直径约.0mm，直、间接对光反射消失；双侧病理征阳性，项强3横指。颅脑多排CT平扫影像见右侧基底核区、放射冠团片状略不规则形高密度影，边缘尚清晰，最大层面大小为4.39cm×3.04cm，其周边可见低密度区环绕，右侧脑室、第三脑室受压，脑室系统扩张，其内可见同样高密度影，小脑幕、大脑纵裂密度增高，中线结构局部向左侧移位（图13）。诊断为右侧丘脑出血破入脑室系统。患者丘脑出血位置较深，如果采用开瓣手术脑组织损伤较大，所以经右颞行丘脑血肿穿刺引流术，并经右侧侧额角引流血性脑脊液，术后下台复查CT见引流管位置良好（图14）。每天引出血性脑脊液的量控制在00～ml，术后第天开始经右侧血肿腔引流管注入尿激酶3万U液化引流脑实质内血肿，并且每日复查头部CT以了解血肿残留情况（图15），第8天复查头部CT见血肿基本消失（图16），夹闭左侧脑室外引流后4h复查头部CT见脑室无扩张，给予拔管。出院查体：患者血压/76mmHg，体温36.3℃，呈嗜睡状态，双侧瞳孔不等大，双侧瞳孔直径约.0mm，直、间接对光反射灵敏。双侧巴氏征阴性，无项强。

图13左侧丘脑出血破入脑室系统进行穿刺靶点术前定位

图14术后下台复查头部CT

图15术后第4天复查头部CT

图16术后第8天拔管前复查头部CT

病例4

患者崔某，男性，40岁。突发左侧肢体活动不灵伴言语不清4h，于年10月15日01时18分入院。

患者既往高血压病史5年，未曾服药治疗。入院查体：血压/mmHg，浅昏迷状态，GCS7分，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直、间接对光反射迟钝，刺痛后右侧上肢可定位，左侧肢体无自主活动，左侧膝腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。颅脑多排CT平扫见左侧丘脑、放射冠团片状高密度影，最大层面大小约为3.7cm×3.6cm，病灶周围见少许低密度影环绕。双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室内见高密度影，左侧侧脑室受压变窄，余脑室系统扩张（图17）。急诊全麻下行微创立体定向右侧侧脑室、丘脑血肿穿刺引流术及左侧脑室外引流术。术后常规每日应用尿激酶3万U经右侧引流管注入液化引流丘脑及脑室内血肿（图18至图0），术后每天平均引出含脑脊液的淡红色液00～ml，复查头部CT示血肿基本消失，给予拔管（图1）。出院查体：神志清晰，言语不清。右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力0级。

图17术前头部CT见左侧丘脑、放射冠区出血破入脑室

图18术后下台复查头部CT

图19术后第天复查头部CT

图0术后第6天复查头部CT

图1拔管后复查头部CT

（綦斌　白　刚）