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彭洋简介 http://m.39.net/pf/a_9192418.html前言头晕，眩晕和不平衡是神经科或急诊科（ED）患者最常见的主诉。这些症状占美国每年就诊患者的3.3%至4%。这相当于近万次急诊科就诊人次，最近的研究表明这个数字正在逐步增加。然而，头晕一词涵盖了各种各样的临床意义不同的症状。尽管大多数情况是良性和自限性的，例如半规管功能障碍或直立性低血压，但在一部分患者中，它们可能表明存在潜在威胁生命的神经系统事件，包括椎基底动脉缺血或脑干出血。眩晕的严重原因也可能是内科学原因的，例如心律失常和电解质紊乱，这给临床医生或神经科医生带来了一个具有挑战性的问题：在大量平稳的眩晕患者中识别出少数临床结局很差的头晕和眩晕患者。此外，由于缺乏可靠的临床标准，急诊科急性眩晕患者的误诊率很高。一项对近名ED头晕患者的横断面研究表明，大约四分之一的患者仅得到症状诊断，突出了确定具体潜在原因的难度。在一项对急诊医生的国际调查中，制定急性眩晕的临床决策规则被确定为当务之急之一。神经解剖学三个不同的系统参与平衡和保持平衡的能力的调节：前庭系统、本体感觉系统和视觉系统。前庭系统包括内耳（迷路）中的前庭器官、第八对脑神经（前庭耳蜗神经）的前庭部分以及脑干中的前庭神经核及其中枢连接。迷路位于颞骨岩部，由椭圆囊、球囊和3个半规管组成，它们位于彼此呈正交的平面。这些结构充满了内淋巴，并含有神经上皮毛细胞，作为精细的运动敏感的运动感受器，通过位于内耳道的前庭神经节将指示头部位置和运动的脉冲传递给脑干。椭圆囊、球囊含有被称为耳石的钙化小晶体，当运动、重力或惯性激活时，它会刺激毛细胞传递线性加速度，而半规管则对角加速度敏感。源自前庭神经节双极细胞的中央纤维形成前庭神经，该神经与耳蜗神经相连，并与面神经一起穿过桥小脑角，在桥髓交界处水平进入脑干。然后，这些纤维终止于位于第四脑室和延髓延髓底两侧的前庭核复合体（由上、外侧、内侧和下或降前庭核组成，如图1所示）并与次级神经元中继。 图1.前庭神经核及其连接 前庭神经核在调整姿势、肌张力和眼睛位置以响应头部在空间中的倾斜和加速中起着关键作用。这种调整是通过投射到对侧前庭核、眼外核、小脑和脊髓来实现的。这些主要连接是：前庭外侧核团和内侧核团分别形成外侧和内侧前庭脊髓束。外侧前庭脊髓束沿脊髓同侧向下延伸，并与运动神经元相连，以维持伸肌张力和平衡。内侧前庭脊髓束仅延伸至颈段和胸上段，对控制颈、头位置起重要作用。主要来自内侧前庭核的纤维，同时也来自所有其他前庭核，在有大量髓鞘的内侧纵束中上升至动眼肌核、滑车核和外展核。这条通路介导了前庭眼反射(VOR)，后面将有更详细的描述。前庭神经的一些纤维绕过前庭核，直接连接小脑的绒球小结叶，也称为前庭小脑或古小脑。绒球小结叶和小脑蚓部也接收来自前庭核的脉冲，与前庭核有几个相互连接。通过腹侧后丘脑到皮层的上行通路提供了对头部位置的感知，并与顶叶关联皮层的视觉和触觉空间信息整合在一起。 此外，前庭核还与小脑、网状结构、脊髓和对侧前庭核相互连接。综上，迷路受体中产生的冲动形成反射弧的传入分支，用于协调眼外、颈部和身体肌肉，以确保头部的每个位置和运动都保持平衡和张力。VOR是这些反射弧的一个重要例子。半规管提供头部速度信号，该信号通过第八对脑神经的前庭支传递到前庭神经核。两侧的前庭神经核随后与动眼神经核结合，产生相等且相反的眼速信号，以在头部移动时将眼睛保持在原位。这种能力允许在头部移动时将感兴趣的物体保持在视觉焦点上；例如，在步行或开车时。VOR中涉及的脑干连接如图1所示。 眩晕、头晕和失衡的原因 从迷路到前庭核或其中枢连接的任何一点影响前庭通路的损伤都可能导致眩晕、头晕和失衡的症状。一种常用的分类方法将可能的原因分为三大类:外周的、中枢的和全身性的。与这些病症相关的头晕和检查结果的特征可能会有很大差异，稍后将进一步讨论。外周原因由迷路中的前庭终末器官或第八对脑神经的前庭部分功能障碍引起。这种功能障碍包括周围前庭病，如前庭神经炎或迷路炎、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病和前庭神经鞘瘤，尽管前庭神经鞘瘤如果足够大，会影响其周围的后颅窝结构。不太常见的原因包括半规管裂开综合征和耳带状疱疹。此外，还应考虑了氨基糖苷类药物（特别是庆大霉素）的耳毒性。中枢性原因是由脑干及其中枢性连接的前庭核损伤或功能障碍引起的，比外周或全身性原因更少见。通常，检查时出现其他主诉或神经体征，但不能因为没有中枢体征而排除中枢原因的可能性。中枢性眩晕在老年患者和有血管危险因素的患者中，最常因后循环缺血影响脑干和小脑的中央前庭结构而发生。脑干或小脑出血可能有类似的表现，更常见于高血压和糖尿病患者。在年轻患者中，多发性硬化症中的急性脱髓鞘需要鉴别诊断。其他不太常见的原因包括后颅窝脑肿瘤、中枢神经系统感染和外伤。在没有结构性病变的情况下，有发作性前庭症状和头痛的患者必须考虑前庭偏头痛。 此外，大约50%就诊于ED的头晕患者有广泛的潜在全身性原因，例如毒性、代谢、感染和心血管疾病，包括心律失常。这些原因包括心血管疾病，如低血压和心律失常，全身性感染、药物（如苯妥英、苯巴比妥和卡马西平等常见抗惊厥药引起的毒性）、贫血以及代谢和内分泌疾病。在极少数情况下，头晕可能是一氧化碳中毒的主要表现。相关症状（例如，胃肠道出血、发热）或查体（例如，新的抗高血压药物）通常提示这些诊断。 与门诊环境相比，只有少数病例归因于脑血管意外(6%)或心律失常(1%)等危险原因，小型研究估计，在急诊室，多达30%的患者头晕有严重的疾病，其中15%有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、心律失常、急性感染或贫血。此外，出现这些症状的急诊科患者通常年龄较大，有25%至30%的患者年龄超过65岁，这导致了这一患者群体中更多的神经影像学研究和更高的治疗费用的总体趋势。诊断方法基础疾病的诊断需要仔细分析头晕的主诉。第一步是获取详细而准确的病史，指导体格检查并为鉴别诊断和后续诊断工作提供临床框架。临床病史头晕是患者用来描述各种不同的异常感觉体验的一个模糊术语。这些体验可能包括旋转或运动的感觉，以及摇摆、晕眩、头晕或不稳定。间歇性的视力模糊、意识混乱、定向障碍，甚至是短暂的癫痫发作都可以被患者描述为晕眩。过去，人们一直强调将眩晕分为真正的眩晕和非眩晕症状。眩晕定义为一种主观的运动错觉，通常带有旋转成分。它是由前庭系统急性不对称或功能障碍引起的主要症状，如前所述，可归因于中枢或外周原因。重要的是，眩晕是一种症状，而不是诊断。一些患者认为这是自我运动，而另一些人则认为是环境的运动。最近的研究表明，这种专注于头晕特征的方法是非常不可靠的，而且与高误诊率有关。患者通常无法准确和一致地描述症状，并且除了诸如眩晕、头晕或不稳定等常见词外，还可能使用模糊的术语，例如头晕眼花、迷糊或糊涂等。因此，在过去的几年里，提出了几种不同的紧急评估晕眩的方法，重点是症状发生的时间和诱因。时间是指头晕的发生、持续时间和演变，而诱因是指诱发头晕的体位、动作或情况。使用这些标准可以得出一些可能的症状模式，当结合针对脑干和小脑功能障碍体征的有针对性的神经学检查时，可以用来缩小鉴别诊断的考虑范围，并确定是否需要进一步检查。值得注意的是，本文中的术语前庭指的是前庭症状（眩晕、头晕、失衡），而不是指前庭原因。这些症状亚型在后面列出并总结在表1中。 发作性前庭综合征(EVS)：自发性发作并持续数分钟或数小时到数天，或由头部运动、身体姿势变化或其他特定情况触发的间歇性发作。EVS通常持续数秒到不到一分钟，并且在没有特定触发因素的情况下，患者没有症状。引起触发EVS的最常见病症包括BPPV和直立性低血压，而前庭偏头痛和TIA是自发性EVS的主要原因。 急性前庭综合征(AVS)：持续数天至数周的持续性头晕突然发作。虽然症状会随着头部或身体的运动而恶化，但这些患者即使没有运动或其他特定的触发因素也会有症状。鉴别诊断主要包括前庭神经炎/迷路炎和后循环卒中。大多数AVS是自发的，但它可以由先前暴露于创伤或毒性原因触发。 慢性前庭综合征：持续数周、数月甚至更长时间的长期头晕，由超出本综述范围的情况引起。 眩晕和眩晕这两个术语在本文的其余部分可以互换使用，因为它们在没有相关持续时间和触发特征的情况下，诊断效用有限。表1发作性和急性前庭综合征的主要良性和高危病因综合征高危原因良性原因自发性发作性前庭综合征TIA 心律失常 低血糖 前庭偏头痛 梅尼埃病 惊恐发作 诱发发作性前庭综合征BowHunter综合征 小脑卒中 BPPV 半规管裂综合征 体位性低血 急性前庭综合征 卒中 脑干或小脑出血 肿瘤 脱髓鞘病变 一氧化碳中毒 前庭神经炎 病毒性迷路炎 拉姆齐亨特综合征 药物 ?? 缩写：CPPV，中央阵发性位置性眩晕。自发性发作性前庭综合征自发性发作性前庭发作通常持续数分钟至数小时，较少见数天。除头晕外，患者通常还会出现恶心和呕吐、步态不稳和眼球震颤导致视力障碍。自发性前庭症状没有明显的诱因。尽管患者可能会描述头部运动或身体位置变化而恶化，但在没有这些因素的情况下，症状仍然存在。因为这些患者在初始医学评估时可能没有症状，体格和神经系统检查正常，并且在没有已知诱发因素的情况下不会引起他们的症状，所以诊断评估取决于详细的病史和临床背景。 前庭性偏头痛是EVS最常见的病因，在一般人群中的患病率约为1%。它的特点是患者通常有既定的有或没有先兆偏头痛病史的发作性前庭症状，但头晕和头痛不一定同时发生。可能会出现畏光、畏声、运动不耐受和听力下降。除了发作期间可能出现的眼球震颤外，神经系统检查是正常的。因为偏头痛是一个中心过程，眼球震颤可以是中枢类型（方向改变、垂直或扭转，稍后将进一步讨论）。前庭偏头痛的诊断标准列于框1。由于这些标准要求至少有5次前庭症状发作，因此不能在一次发病后确定该诊断。 框1根据国际头痛疾病分类对前庭性偏头痛的诊断标准 当前或既往的偏头痛病史（有或无先兆）发作5次以上满足以下2个标准：中度或重度前庭症状，持续5分钟至72小时至少50%的发作与以下3项偏头痛标准中的至少一项有关：-头痛至少具有以下2项特征（单侧、搏动性、中度或重度强度、日常体力活动加重）-畏光和畏声-视觉先兆其他诊断不能更好地解释症状自发性EVS的其他良性原因包括梅尼埃病、焦虑症和血管迷走性晕厥。梅尼埃病的特征是反复发作的眩晕或头晕，持续20分钟到12小时，耳鸣或耳闷胀感，以及听诊记录的低频至中频听力损失，推测继发于内淋巴积水。梅尼埃病病程是可变的，但大约三分之二的患者倾向于多次出现眩晕发作。由于这种情况会持续数年，因此在ED中不太常见。在没有典型的过度换气的情况下，惊恐发作可能会出现阵发性头晕，偶尔也没有明显的先兆。症状通常迅速开始，可持续数分钟，通常在10分钟左右达到峰值。椎基底动脉循环中的TIA是自发性EVS最严重的病因。虽然通常会出现其他后循环表现，如构音障碍、复视、步态不稳和恶心或呕吐，但单独的头晕并不能排除TIA的可能性。在最近一项关于后循环卒中前短暂脑干症状的研究中，8.4%的患者在事件发生前曾出现过孤立的头晕，主要发生在前48小时。在所有情况下，眩晕都是突然发作且无缘无故的。急性头晕和剧烈头痛的年轻患者应考虑椎动脉夹层，特别是如果伴无畏光或畏声的突发性颈部疼痛。在具有传统血管危险因素的老年患者中，椎动脉或基底动脉狭窄通常在导致卒中之前出现复发性TIA。在新英格兰医学中心后循环登记处的基底动脉闭塞症患者中，三分之二的患者最初患有TIA，其中近60%进展为卒中。虽然不常见，但阵发性心律失常和低血糖是其他需要考虑的危险情况。在劳力性头晕或晕厥发作时，心律失常是一个重要的诊断考虑因素。有趣的是，心律失常引起的头晕可以被患者描述为眩晕，这也是在诊断过程中不依赖头晕特征的另一个原因。 发作性前庭综合征 发作性EVS的特点是短暂的眩晕或头晕，由特定的因素，如头部运动或身体位置的改变诱发。患者伴有恶心、呕吐和步态不稳，但在无刺激触发的间歇期无症状。发典型的发作性前庭综合征是BPPV，约占ED中所有头晕表现的10%。患病率随年龄增长而增加，发病高峰在50至60岁之间。BPPV可以是特发性的，继发于颈部挥鞭样创伤或头部创伤，这可能是轻微的，或几种前庭障碍的残余影响。由椭圆囊内的耳石碎片漂移到半规管引起的，并导致内淋巴与头部加速的不适当运动，导致旋转的感觉。由于其解剖相关的位置，后半规管是BPPV好发部位，约占BPPV病例的五分之四。常见的诱因包括头部运动和身体位置变化、向前或向后仰头、低头以及在床上翻身，导致持续数秒至数分钟的严重头晕或眩晕的短暂发作。一般不伴听力损失和耳鸣。在发作之间，患者是无症状的，但如果不治疗，发作可能复发数周甚至数月。虽然病情是良性的，BPPV的症状可能是不舒服的和戏剧性的，解释了常见的ED表现。在刺激操作中观察眼球震颤可以确定具有典型病史的BPPV患者的诊断(稍后在体格检查中讨论)。体位性低血压导致EVS，这是由从坐位或仰卧位起身触发的。这种情况通常是良性的，由血容量不足引起，但也可能是严重疾病的表现症状，例如内出血、心肌梗塞或严重的代谢紊乱。体位性低血压引起的头晕不是由在床上翻身或躺下引起的，这有助于与BPPV的鉴别诊断。半规管裂综合征是一种罕见的情况，病理表现为覆盖在上半规管上的骨质变薄，使压力传递到内耳。这种压力变化会导致头晕、听觉过敏和由压力（例如咳嗽、打喷嚏或Valsalva动作）引发的恶心。大的声音也可以触发发作(Tullio现象)，可能有耳蜗过敏和搏动性耳鸣。这些患者应转诊给耳鼻喉科医生。诊断是通过颞骨的高分辨率计算机断层扫描(CT)，在某些患者中，需要手术修复。 脑血管疾病很少出现典型的诱发，只有少数例外，下文将对此进行讨论。然而，需要强调的是，孤立性头晕以及与特定情况相关的发作或间歇发作恶化，尽管不常见的脑血管事件表现，但不应排除这种可能性，构成这些患者的潜在陷阱。急性前庭综合征 急性自发性前庭综合征患者表现为持续性头晕或眩晕，有时严重，并常伴有恶心、呕吐和持续姿势不稳定。症状持续数天，在随后的几周内逐渐好转。与发作性前庭综合征病例不同，这些患者在最初的临床评估时是有症状的，仔细的体格和神经检查可以提供有用的信息来确定诊断。这些患者在休息时的症状通常会随着头部运动而加重，这是区分这些症状与诱发的发作性综合征(患者在休息时无症状)时的一个重要且经常被误解的临床特征。 前庭神经炎是代表性的AVS。这是一种自限性疾病，认为继发于单纯疱疹病毒感染或特发性。病毒性迷路炎以类似的方式出现，并伴有听力障碍的额外症状。AVS最令人担忧的鉴别诊断是后循环卒中，在大多数情况下是缺血性卒中，但也可能发生出血性卒中。小脑或脑干缺血性中风占AVSs的10%，有研究估计更高，取决于年龄组。区分脑卒中与前庭神经炎或迷路炎是确保迅速开始治疗和评估潜在脑卒中机制的关键。以头晕为表现的脑血管疾病的特点将在后面进一步讨论。创伤或化学中毒也可表现为急性持续性前庭症状。既往存在暴露史或创伤史，因为同时存在的精神状态改变，所以在某些情况下可能不明显，无法获得可靠的病史。对于急性钝性头部外伤后出现头晕的患者，重要的是要考虑创伤性椎动脉夹层和后颅骨骨折作为前庭症状的伴随原因。已知会导致前庭功能障碍的药物包括抗惊厥药和氨基糖苷类药物。一氧化碳中毒很少表现为单纯性头晕和其他非特异性症状。表现为头晕的脑血管病 虽然后循环缺血仍然是晕眩患者最严重和潜在威胁生命的神经系统问题，但大多数患者的相关病症要少得多，这对急诊医生和神经科医生说是一个特别棘手的诊断挑战。对于任何急性或偶发性自发性前庭综合征患者，应鉴别诊断TIA和缺血性卒中。头晕和眩晕是近一半后循环缺血性事件患者的主要症状。鉴于几个脑干核以及上行和下行束的接近，通常有几个相关的神经系统体征和症状。虽然讨论个别缺血性脑干和小脑综合征不在本综述的范围内，但值得注意的是最常见的相关发现。在新英格兰医学中心后循环登记处回顾的多名患者中，除头晕外，最常见的症状是单侧肢体无力、步态或单侧肢体运动失调、构音障碍和头痛。大约四分之一的患者出现眼球震颤，略多的患者出现恶心和呕吐。Horner综合征是外侧延髓综合征（Wallenberg综合征）的常见体征。即使有潜在的基底动脉闭塞性疾病（后循环缺血的最严重形式），仍有超过50%的患者报告头晕或眩晕为主要症状。虽然孤立性眩晕不太常见，但不排除后循环事件。同样，单侧听力损失通常表示外周疾病；然而，当患者出现急性眩晕并伴有单侧听力损失时，应考虑小脑前下动脉分布区的急性卒中。 后循环缺血性卒中的诊断不如前循环卒中明显。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)偏向于前循环症状，因此倾向于低估椎基底动脉梗死的严重程度。NIHSS评分可以为零，例如蚓部小脑梗死。在一项包含超过15,名急性卒中患者的荟萃分析中，大约9%的患者在初次临床就诊时被误诊，其中约15%的患者以孤立的头晕/眩晕为主要主诉。一项对急诊科就诊和出院人数的大量回顾表明，头晕是与卒中漏诊相关的最重要因素。因此，与颈动脉分布缺血性事件的患者相比，后循环脑卒中患者在最初的医疗评估中更有可能得到错误或延迟的诊断。一项分析基底动脉闭塞患者从症状出现到诊断时间的研究发现，与左大脑中动脉闭塞患者相比，无论是院前阶段还是在急诊室，诊断都有非常显著的延迟。这一发现在年轻患者中更为明显，他们的血管风险因素更少，被认为卒中的风险更低。与前循环梗死相比，后循环卒中患者在椎基底动脉卒中前的几天到几周内更容易出现短暂的神经症状。然而，患者并不总是会因为这些非特异性症状立即就医，即使就医，也往往不被认为是即将发生重大脑血管事件的迹象。这些错误提示错过了提供急性卒中治疗和启动二级预防措施的机会。典型情况下，与后循环急性梗死相关的前庭症状是自发的、突发性和持续性的，但在极少数情况下，明确诱发发作的患者可能存在脑血管原因，如小脑蚓部梗死的患者。另一个罕见的椎基底动脉缺血的原因表现为发作性症状是bow-hunter综合征，它是由头部和颈部的运动诱发的。患者在头颈部转向一侧时，会出现椎动脉在寰枢椎或轴下水平的外部压迫甚至闭塞。一般来说，症状在患者站立时出现，这有助于将这种情况与BPPV区分开来。除了这些罕见的例外，具有典型诱发的发作性前庭症状的患者的症状没有潜在的脑血管原因。查体 与所有神经系统疾病一样，头晕患者的体格检查从一般评估开始。重要的首先查体包括生命体征，包括直立姿势和总体外观。皮肤苍白或发绀可能是严重贫血或缺氧的迹象。心脏检查可提示心律失常(如长时间的室上性心动过速导致低血压)或房颤和瓣膜性心脏病作为栓塞性卒中的潜在栓塞源。颈部血管杂音提示颈动脉或椎动脉狭窄。此外，外耳周围的皮疹和听道内的疱疹，特别是伴有同侧面瘫，应考虑RamsayHunt综合征(耳带状疱疹)。呼吸急促和出汗可能表明惊恐发作。 位置动作如Dix-Hallpike和仰卧转头试验用于诱发BPPV患者的症状。Dix-Hallpike手法可以诱发后半管道功能障碍患者眩晕和发扭转和垂直眼球震颤。如有异常，可采用Epley管复位手法进行治疗。采用仰卧转头试验诊断水平半规管的患者。对于前庭症状持续的患者，不应使用这些手法，因为这可能导致对外周病因的错误诊断。 在根据前面讨论的临床分类确定前庭综合征的类别后，对于出现急性持续症状或在评估时有症状的间歇性发作的患者，有针对性的检查可以帮助区分外周/耳科和中枢性病因。综合和快速的神经系统检查，注意动眼神经检查结果、Horner综合征的存在和脑干/小脑功能障碍，是对出现前庭症状的患者进行诊断评估的重要组成部分。 此外，应对每个怀疑为中枢性眩晕的患者进行HINTS（头脉冲-眼震-扭转偏斜）检查。该检查是由神经耳科医生制定的3步评估，是区分脑干和小脑功能障碍与前庭神经炎或其他外周性眩晕原因的最佳床边检查。重要的是，这项查体仅对有持续眩晕症状患者有效，对于那些有短暂体位性眩晕或暂时性眩晕但无持续眩晕的患者无效。HINTS检查的三个组成部分是头脉冲-眼震-扭转偏斜，以及用于扭转偏斜的替代覆盖试验，详见框2。方框2头部脉冲、眼球震颤、扭转偏斜这是一个3步床边评估，以区分中枢和外围眩晕的原因。HINTS的各个组成部分有局限性，但结合三部分可以提供了关于前庭症状的中枢或外周定位的准确信息。该查体仅对有持续症状的患者有效。HIT（头脉冲）这是对VOR的检查（在文本中描述）。要求患者将目光固定在检查者或远处目标上。然后检查者牢牢抓住患者的头部并将其快速推向一侧大约30°。正常反应或阴性HIT：眼睛保持在目标上。异常反应或阳性HIT：眼睛向与头部转动相同的方向移动，然后追赶扫视返回目标。这种反应意味着头部转动一侧的VOR不足，表明同侧有外周前庭病变。VOR在小脑梗死等中枢性病变中保留a。伴有异常HIT的听力损失可由迷路炎或急性迷路和耳蜗卒中引起，这些结构由小脑前下动脉供血。眼球震颤 眼球震颤在有症状的前庭综合征中几乎是普遍存在的。 仅存在眼震并不能提供足够的鉴别诊断功能。方向性特征在识别外周原因和中枢原因时更有用。 外周原因:眼球震颤一般是水平的、单向的，可通过将目光转向其快相的方向而加剧。中枢原因：眼球震颤可以改变，主要的垂直或扭转成分。不存在这些非典型眼球震颤特征并不能排除中枢原因，但它们的存在是高度提示的，需要进一步检查后颅窝病变。 扭转偏斜 通过交替遮盖试验进行评估，评估患侧的垂直矫正眼跳 垂直错位或歪斜的发生是由于前庭传出通路到动眼神经核的中断，提示中枢性眩晕。 中枢病变： 阴性HIT 方向改变或垂直眼球震颤 存在扭转偏斜 周围病变： 阳性HIT 单向性眼球震颤 不存在扭转偏斜 a罕见的例外是脑桥外侧梗死，其中第VIII脑神经束受到影响。图2显示了急性头晕患者的检查方法总结。神经影像学 普通头颅CT扫描在发现急性脑出血(ICH)方面准确性最高，因此在迅速诊断急性后颅窝脑出血或排除出血进行溶栓决定方面最佳。然而，在急性脑干或小脑性脑出血中，以单纯的头昏为主要主诉是极其少见的。此外，头部CT对卒中急性期的缺血性变化敏感性较低，特别是在后颅窝。因此，CT扫描在评估急诊科急性头晕患者的准确性和成本效益上都很低。尽管这种成像方式存在缺陷，但在急诊科有急性头晕症状的患者中，这仍然是首选的初步神经成像检查，也是试图排除卒中的陷阱之一。 含有DWI序列的脑部MRI比CT具有更高的敏感性，可用于识别不同原因的急性缺血性改变和小脑干或小脑病变，例如多发性硬化症。然而，MRI是一项昂贵且耗时的检查，在后循环梗塞中假阴性率很高，特别是在症状出现的前48小时内。由于这些原因，MRI应该是怀疑中枢性原因头晕患者的检查选择，但对所有急性头晕患者进行MRI检查似乎不是一个可行的方法。因此，根据有关症状持续时间和诱因的病史，以及针对动眼神经、脑干和小脑功能障碍的神经系统检查，确定需要脑成像的患者是至关重要的。潜在的临床怀疑也决定了什么样的影像学研究是最合适的。图3显示了不同成像方式在中枢性眩晕患者检查中的应用。 图3.神经影像学研究显示导致中枢性眩晕的不同脑干和小脑病变（箭头）。(A)头部CT显示左侧小脑半球和蚓部亚急性梗死，周围细胞毒性水肿导致第四脑室消失，继发于左小脑后下动脉闭塞。(B)MRI大脑左侧延髓的小面积弥散受限表现为Wallenberg综合征，该患者继发于左侧椎动脉的动脉粥样硬化血栓形成。(C)以小脑蚓部为中心的急性实质内出血的普通CT和(D)MRI大脑上相应的磁敏感加权成像。(E)T1加权MRI显示左侧小脑中脚(桥臂、MCP)小病灶，为年轻女性多发性硬化症患者;(F)FLAIR显示既往双侧MCP受累。治疗 头晕和眩晕的正确治疗需要正确的基础诊断。治疗可分为3方面：疾病特异性治疗、对症治疗和康复治疗。由于前庭综合征的病因病机很长，因此本文简要讨论仅针对急诊环境中，频率或严重程度最相关的病症的疾病特异性治疗。 在外周性眩晕中，BPPV患者对前庭抑制剂反应不佳，最好的治疗方法是复位治疗。前庭神经炎和迷路炎的潜在治疗方法包括皮质类固醇和抗病毒药物，尽管一项对皮质类固醇和安慰剂进行的4项随机临床试验的荟萃分析显示，对1年后冷热比没有显著影响。RamsayHunt综合征应立即用伐昔洛韦和皮质类固醇治疗。对于急性后循环梗死，应考虑急性血运重建治疗，包括重组组织纤溶酶原激活剂溶栓和血管内卒中治疗。大多数患者如无任何禁忌症，起病后4.5小时内可进行溶栓治疗，如果神经影像学证实存在大血管闭塞，则患者可接受机械取栓治疗。如果发生小脑梗死面积较大或后颅窝出血，颅内压增高需要高渗治疗降低颅内和脑干压迫，应该咨询神经外科，可能的脑室引流或减压手术。患者患者需要气管插管和机械通气保护气道。ICH和急性缺血性卒中的管理在CarlosS.Kase和DanielF.Hanley的文章“IntracerebralHemorrhage:AdvancesinEmergencyCare”中详细讨论；以及AdeelS.Zubair和KevinN.Sheth“急性缺血性中风患者的紧急治疗”。对于患有急性脱髓鞘的多发性硬化症患者，静脉注射皮质类固醇如甲泼尼龙3至5天，尝试缩短恶化并改善结果。前庭性偏头痛可以用前庭抑制剂和止吐剂治疗，但曲坦类药物通常效果不佳，除非临床表现主要为头痛。抑制前庭症状的对症药物对头晕持续至少几个小时的患者最有效。这些药物包括抗组胺药、止吐药和苯二氮卓类药物。前庭康复是用来改善平衡，促进大脑适应前庭输入的减少，提高姿势自信，减少跌倒的风险。总结 急性头晕是急诊科中最常见的神经系统表现之一。大多数急性头晕现是由自愈性疾病引起的，包括偏头痛、低血压和周围前庭疾病，如BPPV。然而，必须考虑高危情况的可能性，如缺血性卒中或阵发性心律失常是造成孤立性头晕的原因。前庭症状误诊率高的相关或缺乏一个确定潜在的诊断在最初临床遇到,这可以归因于过分强调症状类型和依靠头部CT成像对区分良性和危险的前庭症状的原因。前庭综合征与初次临床就诊时误诊率高或缺乏明确的基础诊断有关，这可归因于过分强调症状类型并依赖头部CT成像来区分前庭综合征的良性和危险原因。最近的证据表明，以症状时间和诱因为重点的临床方法，辅以详细的动眼肌等查体，对于鉴别可能有潜在卒中的患者，需要进一步的行脑和脑血管MRI成像。诊断治疗要点头晕和眩晕是急诊科常见的主诉，需要鉴别诊断的疾病很多。眩晕是一种症状，而不是诊断。依赖头晕的特征与更高的误诊风险相关，病史应侧重于症状的时间和诱发因素。这种范式的变化仍然需要医生记录详细、准确的临床病史。中枢性眩晕比周围性眩晕少见，但其识别对于改善患者的预后极为重要。随着运动而恶化的头晕不一定是外围原因。? 卒中是导致头晕最重要的严重疾病，及时识别对治疗至关重要。对于外伤后出现头晕的患者，重要的是要考虑椎动脉夹层。HINTS检查是区分外周性眩晕和中枢性眩晕的最重要的床边临床查体。该查体仅在患者出现症状时有意义。后循环梗死的NIHSS评分可以为零。? 不应使用CT来排除卒中。脑MRI是在适当选择的患者的诊断检查。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.mbqow.com/kjschl/15796.html |
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