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《JournalofNeurosurg》年2月23日在线发表NuriaE.Martínez-Moreno,ArjunSahgal,AntonioDeSalles,等联合撰写的《立体定向放射外科治疗震颤：国际立体定向放射外科学会临床指南Stereotacticradiosurgeryfortremor:systematicreviewInternationalStereotacticRadiosurgerySocietypracticeguidelines》（DOI:10./.8.JNS.） 本系统评价的目的是对已发表的与立体定向放射外科(SRS)治疗震颤相关的文献进行客观的综述并达成一致的指南建议。 本系统评价进行截至到年12月。通过检索MEDLINE(PubMed)和EMBASE电子数据资料库检索下列关键词:“放射外科（radiosurgery）”、“震颤（tremor）”、“帕金森病（Parkinson’sdisease）”、“多发性硬化（multiplesclerosis）”、“特发性震颤（essentialtremor）”、“丘脑毁损术（thalamotomy）”或“苍白球毁损术（pallidotomy）”，进行文章选择。搜索策略不受研究设计的限制，只包含英语中的关键词，所以至少文献摘要必须是英文的。 本系统评价共纳入全文文献34篇。三项研究属于前瞻性研究，一项回顾性比较研究，其余30项为回顾性研究。一项回顾性评估深部脑刺激(deepbrainstimulation，DBS)，射频热凝（radiofrequencythermocoagulation，RFT）和放射外科（SRS）治疗进行比较研究，报道有类似的震颤控制率，深部脑刺激DBS和射频热凝RFT治疗后有更为持久的并发症，射频热凝RFT治疗后复发更多，放射外科SRS治疗后临床起效的潜伏期（latencyperiodtoclinicalresponse）更长。大多数的报告中都观察到放射外科丘脑毁损术有类似的震颤发作下降率(平均88%)。临床并发症发生很罕见(范围0%-%，平均17%，中位数2%)，通常不是持久性的。总体来说，随访时间太短，无法证实长期结果。 作者认为，放射外科治疗使用-Gy的剂量，针对单侧丘脑腹侧中间核（thalamicventralintermediatenucleus）进行治疗，患者耐受性良好，能为减轻药物难治性震颤提供有效的治疗方法，也是国际立体定向放射外科学会（ISRS）推荐的治疗方法。 最常见的运动障碍是震颤，特发性震颤(ET)或在其他疾病主要是帕金森病(PD)的病程中出现震颤。震颤倾向于会随着潜在的障碍进展和随着年龄老化而加重，损害随意运动的表现和协调能力。即使是轻微出现震颤，也会影响患者个人的工作生活质量。 神经外科手术是最初的药物治疗失败或药物治疗禁忌后的治疗手段。很早就发现丘脑腹中间核(ventralintermediatenucleus，VIM)是最合适的解剖靶点用以控制震颤。最先是通过气脑造影（pneumoencephalography）间接进行VIM核团局部定位的，随后通过CT扫描，再后来通过MRI成像来定位。VIM核团射频消融是最早开展的手术之一，年后开始应用深部脑刺激(DBS)进行治疗。 虽然立体定向放射外科(SRS)起先是为功能性疾病适应证而开发，应用于运动性障碍疾病的治疗也只能在影像学技术进步到能允许精准靶点定位才能实施。起初, 使用苍白球毁损术pallidotomy改善帕金森病PD患者的严重震颤，但会引起新出现并发症，随着时间过去，丘脑腹中间核VIM成为了首选的靶点。 放射外科技术应用于治疗震颤实际做法会有所不同;然而，大多数已发表的经验都是基于（ElektaAB生产的)伽玛刀放射外科(GKRS）。本系统评价的作者知道伽玛刀是神经外科手术的安全替代治疗，能达到70%-80%的改善率，与射频热凝(RFT)治疗的改善率相似。缺点包括缺乏电生理引导，疗效延使得临床改善可能需要几个月的时间，以及会发生迟发出现的并发症，且会是不可逆的。因此,某些专家会为不适合神经外科手术的患者保留放射外科治疗。本系统评价的目的是，由国际立体定向放射外科学会授权，鉴别和总结文献，提供共识指南指导临床实践， 方法 文章选择 本系统评价是根据PRISMA(PreferredReportingItemsforSystematicReviewsandMeta-Analyses系统评价和荟萃分优先报告条目)的标准。文章选择是通过(使用PubMed)搜索MEDLINE电子资料数据库。进一步研究是通过检索所有收录的文章罗列的参考文献来确定。使用下列关键词进行检索:“放射外科（radiosurgery）”、“震颤（tremor）”、“帕金森病（Parkinson’sdisease）”、“多发性硬化（multiplesclerosis）”、“特发性震颤（essentialtremor）”、“丘脑毁损术（thalamotomy）”或“苍白球毁损术（pallidotomy）”。没有附加日期限制，只检索综述用英语写的文章。检索结果收入已发表的截至到年12月的报告。 该查询确定了篇论文，由2名独立审查者评估相关性。在第一阶段，筛选标题和摘要。这导致接下来选择了49篇论文。在第二阶段，对选定的全文进行回顾。最终的选择是按下列纳入标准：1)病例报告，患者研究系列，前瞻性和回顾性研究评估药物难治性震颤的放射外科治疗；和2)描述提供治疗参数的研究;提供临床(震颤监测，复发，生活质量)疗效数据，或提供放射外科治疗后的临床或放射影像学改变。排除标准包括1)动物研究，给编辑的来信，专家意见，以及没有描述任何治疗参数的研究；2)只描述治疗技术，却部报道临床治疗结果；3)未包括对临床疗效或安全性进行分析的研究。最终选择包括34项研究。检索策略如图1所示。 目标 研究的主要目标是评估放射外科治疗顽固性震颤的有效性，评价放射外科治疗后的不良副反应事件的发生率和严重程度。次要目标是确定最佳剂量处方及能达到震颤控制与不良反应的最佳权衡的靶点位置，确定放射外科对生活质量的影响，并对放射外科治疗后的MRI上的变化表现进行评价。 结果 表1总结了所评价的文献。患者的平均年龄是69岁，60%的患者都是男性。放射外科治疗前的平均震颤病程是13年（范围2-25年）。几项研究报告极少的一些病人，14项研究中各包含仅不到10例患者，6项研究中只有一例患者。只有10份发表的报告包括了50例以上的患者，最多的包含有例患者。 8项研究被归类为病例报告;然而,其中一份报告包含8例患者。有3项前瞻性研究，和2项比较研究。剩下的研究是单中心的研究系列。有2项是两篇会议发言在期刊上发表的论文摘要。7项研究的评估方法是基于独立的神经系统评估。 第一个前瞻性研究是由Oyhe等开展的一项多中心研究，包括72名接受治疗的震颤患者，最大剂量为Gy。治疗结果81%的患者有良好的或出色的疗效。在特发性震颤(ET)和帕金森病（PD）震颤患者间没有观察到显著的差异。评估是基于统一的帕金森病评定量表（theUnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale，UPDRS），可观察到在第II和第III部分的分数有相当大的降低（p0.05）。起效应的平均时间是6个月。在无震颤发作期12个月后的复发率为2.8%。 Witjas等也报告一项前瞻性研究。一个单独的神经病学医生对50名（特发性和帕金森病）震颤患者使用Gy治疗进行了盲测评估。评估是基于几项对震颤和生活质量的量表测量得出的。另外，报告了一个盲测评价的录像。不考虑病因或震颤的严重程度，72.2%接受治疗的患者被观察到总体震颤改善率为54.2%（所有的子量表都有改善）和生活质量的提高都（p0.）。然而，Lim等报道了一项针对14名患者的前瞻性单盲研究，用-Gy进行治疗;作者没能观察到在震颤控制方面有明显的好处，但确实记录到生活质量有显著提高。 有两项比较研究已报道。第一,Young等进行的单盲研究，将27例伽玛刀丘脑毁损术的患者与11例对照组的患者作对比。最大剂量范围从到Gy，以及平均随访时间为22.2个月。UPDRS得分（p=0.05），以及日常生活活动能力评分（p=0.）指出在88.9%的患者中，震颤的结果会有所改善。在70.3%的人群中观察到完整的效应。Niranjan等在回顾性比较研究中对比使用射频热凝RFT，深部脑刺激DBS，和伽玛刀放射外科GKRS进行丘脑毁损术。这项研究受到了每个队列样本量太少的的限制。在震颤控制方面的指令结果是相似的。GKRS的控制和伽玛刀放射外科治疗副作用往往是一过性的。伽玛刀放射外科起效的时间较长，而射频热凝RFT是立即起效。然而，射频热凝RFT丘脑毁损术与很高的复发率是相关的，难以得出哪种治疗手段更具有优势的结论。 在余下的研究中，其中最大的研究系列之一，对震颤的量化评估是由Young等报告的。随后由Frentress和Mojica等作进一步的报道，并进行了拓展。例特发性震颤患者由独立观察员使用Fahn-Tolosa-Marinratingscale(FTMRS)震颤评分量表对治疗前后状况进行评估。给予的治疗剂量是-Gy，随访期从6个月到60个月。依照绘画（81%）和写作（77%）两方面进行量化改善程度，改善非常明显（p0.）。 Kooshkabadi等报告一个大型队列中86例患者接受-Gy的剂量照射，记录到81%的患者震颤改善（p0.0）。66%的患者以FTMRS测得的所有三个参数（写作，震颤，和喝水）得到改善。Ohye等成功对50和85例患者研究评估，报告称，80.8%的患者震颤得到改善，58.9%患者UPDRS得分降低。 尽管只有5项研究中包括了量化，有13个研究系列中的案例少于50例，案例报告被例外，平均震颤有效率为86.82%，而38.13%的患者（主要是UPDRS和FTMRS）得分有改善。Duma等对38例患者进行了42次丘脑毁损术，90%得到改善（24%的患者震颤消失，和26%的患者有出色的效果）。他们比较受照平均剂量Gy的患者与受照Gy的患者，发现并在统计学上存在改善与高剂量之间的显著关联（p0.04)。 八项研究描述的临床病例中，Okun等报道，8例患者中的87.5%震颤得到改善。只有2个临床案例研究量化了变化的评分数，报告67%和%得到改善。 主要是针对丘脑腹中间核VIM作为震颤的靶点，右侧出现症状的频率较高，80%的伽玛刀治疗综述中涉及到左侧的丘脑毁损术。使用MRI完成靶点定位，使用T1-加权和T2加权序列，用毫米厚的薄层扫描（通常层厚1-2毫米;图2）.Witjas等使用了0.5毫米的薄层扫描，并与之前获得的纤维束示踪影像配准（coregistration）后加以应用。所有研究系列中，坐标是沿着前连合-后连合连线（anterior北京哪能治好女性白癜风北京中科医院是假的
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