来源：中国微侵袭神经外科杂志

作者：李卓群，李环廷，尹宏伟，王宇翔，王建鹏，丰育功，李照建，医院神经外科

基底核区是高血压性脑出血最常累及的部位，约占40%。在急性期，高血压性脑出血通常会因再出血而出现血肿扩展。亚急性期血肿扩展少见。在高血压性脑出血亚急性期（通常出血后2~4周）复查颅脑CT或MRI，出现血肿占位效应明显增加（血肿量超过初始血肿量的33%或者血肿量增加12.5ml），但固态血肿量（高密度血肿量）并未增加，称为亚急性期非再出血性血肿扩展。此类血肿在国内缺少相关报道，临床上认识不足。

本研究分析青医院市南院区年3月-年4月收治4例基底核区高血压性脑出血非再出血性血肿扩展病人的临床资料，总结其临床诊治经验，现报告如下。

1.对象与方法

1.1研究对象

均为男性；年龄35~47岁，平均42岁。入院时发病时间17~96h，平均40.8h。均有高血压史，无外伤史。首发症状与体征表现为头晕头痛1例，恶心呕吐1例，进行性偏侧肢体无力4例，言语障碍4例，嗜睡1例，病理征阳性4例。入院时GCS评分平均13分，其中14分1例，13分2例，12分1例。

1.2影像学检查（图1）

入院时均行CT检查，待病人病情稳定后，行头颅MRI、CTA检查。如果病人病情进一步恶化，立即行影像学检查评估血肿是否扩展。若证实血肿扩展，评估血肿扩展量和扩展时间。手术前后均计算血肿量（计算公式为ABC/2），从而计算血肿清除率。入院CT检查提示4例病人血肿位于基底核区，初始血肿量平均37.0ml。血肿由两部分组成：一部分位于血肿外缘的囊性部分，CT表现为低密度或等密度；另外一部分位于血肿内部的实性部分，CT表现为高密度。

在MRI检查T1、T2像中，血肿外周囊性部分表现为高信号，血肿中心实性部分表现为等或低信号。CTA检查均未发现异常血管改变。4例入院后定期复查头颅CT及MRI均提示发生非再出血性血肿扩展，出现时间为出血后9~21d，平均14.5d。

1.3治疗

本组均采取血肿穿刺引流手术治疗，术中血肿充分引流，用生理盐水反复冲洗血肿腔，留置引流管接脑室引流器，术后24h复查颅脑CT，若未见明显血肿残留，可于术后3d内拔除引流管。

图1基底核区高血压性脑出血微创穿刺引流手术。1A脑出血后3hCT：右侧基底核区血肿，血肿量约30ml，可见分层征，中线居中；1B出血后28dCT：保守治疗后，血肿外缘低密度区域扩展，内侧等高密度区域缩小，出现明显分层征。血肿量约46ml，中线移位；1C~1D出血后32dMRI平扫：血肿外缘囊性部分在T1及T2像上均呈高信号，较28d扩展，内侧实性部分呈等低信号，较前缩小1E微创穿刺引流术后24h复查CT：血肿清除满意

2.结果

4例病人术中引流出暗红色陈旧血。术后24h血肿清除率为（87.18±14.98）%。术后引流管留置平均2d，均未出现再出血、颅内感染、脑积水等并发症。4例术后语言功能及对侧肢体肌力较术前均有改善。术后1~3个月复查CT无血肿复发。术后3个月随访，GOS评分平均（4.25±1.66）分，其中5分2例，4分1例，3分1例。

3.讨论

基底核区高血压性脑出血亚急性期非再出血性血肿扩展是高血压性脑出血的一个少见临床亚型。年由YAMAMOTO等首次报道3例，之后日本学者FUJII等和SHIMIZU等分别报道3例和4例。在基底核区高血压性脑出血中，FUJII等报道的发病率为4.9%，SHIMIZU等报道为3.4%。

3.1病因与发病机制

脑内血肿早期非再出血性扩展的机制目前尚不清楚。YAMAMOTO等认为：血-脑屏障破坏导致血管渗透性增加是血肿扩展增大的主要原因。本组认为：血肿扩展是血肿吸收与扩散相互作用的结果。血肿形成后，血肿周围胶质细胞增生，吞噬细胞侵入，对血肿进行吸收和包围，使血肿逐渐变小；与此同时，血肿形成一定时间后开始液化，血细胞溶解释放大分子物质，血肿内渗透压增高，吸收周围组织水分，使血肿逐渐变大。当吸收力量小于扩散力量，血肿就会发生扩展。

3.2影像学检查与鉴别诊断

本病影像学具有以下特点：①急性期：CT平扫血肿由两部分组成，位于血肿外缘的等低密度部分及位于血肿中心的高密度部分。②亚急性期：CT平扫血肿外缘由等低密度转变为低密度、范围扩展，血肿中心高密度部分范围缩小。MRI平扫扩展后的血肿均由外周囊性和核心实性两部分组成，囊性部分在T1和T2像上均表现为特异性高信号，实性部分表现为低信号。

YAMAMOTO等及SHIMIZU等将这种影像学表现定义为“分层征”。MRI增强扫描血肿无明显强化。此类血肿的影像学表现具有特征性，“分层征”可以作为一个独立因素提前预测此类血肿扩展。本病需与慢性扩展性脑内血肿（chronicexpandingintracerebralhematoma，CEICH）相鉴别。CEICH是一种特殊类型的脑内血肿，具有慢性进展性发展的过程。影像学上，CEICH也具有“分层征”的特征性表现。本研究4例均处于高血压性脑出血的亚急性期，将其定义为“慢性扩张性血肿”不合适。根据血肿形成时间，“亚急性非再出血性血肿扩展”能更准确反映其病理特点。

3.3治疗

目前，高血压性脑出血的治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗。常用手术方法包括：开颅血肿清除、锁孔血肿清除术、CT引导定向微创钻孔引流术、神经内镜血肿清除术、立体定向血肿抽吸术。本研究的4例病例均为亚急性期基底核区血肿，血肿位置较深，均采用微创穿刺引流术，术后复查CT均显示血肿引流彻底。对此类血肿应首选微创穿刺引流术。选择手术方式还应综合考虑出血量、病情演变及病人意识情况等因素。综上：本组报道4例基底核区高血压性脑出血均在亚急性期出现非再出血性血肿扩展，均有特征性影像学表现“分层征”。该血肿形成机制尚未明确，需进一步分析，微创穿刺引流是其有效治疗方法。

来源：李卓群,李环廷,尹宏伟,王宇翔,王建鹏,丰育功,李照建.高血压性脑出血亚急性期非再出血性血肿扩展[J].中国微侵袭神经外科杂志,,25(09):-.如有侵权，请联系删除。